A origem da endometriose não é explicada, atualmente, por uma única causa comprovada. A hipótese mais aceita é a de que a doença resulte da interação entre predisposição genética, estímulo hormonal, características dos tecidos, inflamação, alterações da resposta imunológica e fatores anatômicos ou celulares. Esses elementos podem participar em proporções diferentes conforme a pessoa e a forma de endometriose.
Isso significa que teorias como a da menstruação retrógrada ajudam a explicar parte do fenômeno, mas não respondem sozinhas a perguntas importantes: por que algumas pessoas desenvolvem lesões e outras não; por que a doença pode aparecer em diferentes locais; por que a intensidade da dor nem sempre acompanha a extensão anatômica; e por que as lesões podem ter comportamentos distintos.
A ciência também diferencia causa, mecanismo e fator associado. Uma causa seria um elemento demonstrado como necessário ou determinante. Um mecanismo é um processo biológico que pode contribuir para o surgimento ou a manutenção da doença. Já uma associação indica que dois fenômenos aparecem relacionados em estudos, sem provar que um provoque o outro.
O que está mais consolidado
A endometriose é uma doença inflamatória crônica caracterizada pela presença, fora da cavidade uterina, de tecido semelhante ao endométrio — o revestimento interno do útero. Esse tecido pode responder a estímulos hormonais e participar de processos de inflamação, formação de aderências, fibrose e alterações na sensibilidade dos nervos.
A apresentação é heterogênea. A literatura descreve formas superficiais, ovarianas, como os endometriomas, e profundas, que podem envolver estruturas pélvicas. A origem biológica de todas essas formas pode não ser idêntica, e ainda não está definido até que ponto representam etapas de um mesmo processo ou mecanismos parcialmente diferentes.
Também é importante não confundir extensão anatômica com impacto clínico. Sistemas de classificação podem descrever localização, profundidade, aderências ou achados cirúrgicos, mas nenhum estágio representa sozinho a intensidade da dor, a fertilidade, a função de órgãos ou a qualidade de vida. Essa limitação é relevante quando se discutem teorias de origem: uma explicação anatômica não necessariamente esclarece a experiência clínica.
1. Menstruação retrógrada: uma hipótese importante, mas incompleta
A menstruação retrógrada é o fluxo de parte do sangue menstrual pelas tubas uterinas em direção à cavidade pélvica, em vez de sua eliminação predominante pela vagina. A hipótese propõe que células ou fragmentos semelhantes ao endométrio possam alcançar o peritônio — membrana que reveste a cavidade abdominal e pélvica — e, em determinadas circunstâncias, aderir e persistir.
Essa teoria tem apoio em observações anatômicas e experimentais e continua sendo uma das explicações mais conhecidas para a endometriose pélvica. Porém, a menstruação retrógrada pode ocorrer com frequência em pessoas que não desenvolvem a doença. Por isso, ela não explica sozinha por que algumas células permaneceriam, se implantariam ou provocariam uma resposta inflamatória persistente.
Para que a hipótese seja biologicamente plausível, outros fatores provavelmente precisam estar envolvidos, como a capacidade de adesão e sobrevivência das células, o ambiente hormonal, a resposta imunológica local e características do tecido peritoneal. Assim, a menstruação retrógrada é melhor compreendida como uma possível via de exposição, e não como uma causa isolada e inevitável.
2. Metaplasia celômica: a possibilidade de transformação de células locais
Metaplasia é a transformação de um tipo de célula em outro tipo celular, geralmente em resposta a estímulos biológicos. A teoria da metaplasia celômica propõe que células presentes no peritônio ou em tecidos relacionados poderiam adquirir características semelhantes às do endométrio.
Essa hipótese foi formulada para explicar situações que não são plenamente esclarecidas pela menstruação retrógrada, como a presença de lesões em locais menos diretamente relacionados ao fluxo menstrual ou a ocorrência de endometriose em contextos nos quais a menstruação retrógrada não seria uma explicação suficiente.
Estudos laboratoriais investigam como hormônios, inflamação, fatores de crescimento e alterações do microambiente poderiam influenciar essa transformação. Entretanto, a demonstração de que esse processo ocorre de forma relevante e consistente no organismo humano ainda é limitada. A metaplasia celômica permanece, portanto, como uma hipótese útil para compreender determinados casos, mas não como uma explicação universal estabelecida.
3. Disseminação por vasos linfáticos ou sanguíneos
Outra possibilidade é que células semelhantes ao endométrio se desloquem por vasos linfáticos ou sanguíneos. Os vasos linfáticos transportam líquidos e células pelo organismo; os vasos sanguíneos conectam diferentes tecidos e órgãos. Essa teoria busca explicar a presença de lesões em locais mais distantes da pelve.
Relatos de endometriose em regiões fora da pelve e observações de células semelhantes em estruturas vasculares deram origem a essa linha de investigação. Ela pode ser especialmente relevante para compreender apresentações anatômicas incomuns.
Ainda assim, encontrar células ou lesões em uma determinada via de transporte não demonstra, por si só, que essa foi a origem de todos os casos. A sobrevivência, a implantação e a formação de uma lesão dependem de condições adicionais. A disseminação linfática ou hematogênica é considerada uma hipótese complementar, não uma explicação completa da doença.
4. Células progenitoras e células-tronco
Células progenitoras são células capazes de originar outros tipos celulares, embora geralmente tenham potencial mais limitado do que as células-tronco. Pesquisas investigam se células desse tipo, presentes no endométrio, na medula óssea ou em outros tecidos, poderiam alcançar regiões fora do útero e participar da formação de lesões.
Essa hipótese tenta explicar como implantes semelhantes ao endométrio poderiam surgir, sobreviver e se diferenciar em locais variados. Também é estudada em conjunto com processos de reparo tecidual, remodelamento e resposta a lesões.
Apesar do interesse científico, ainda não existe demonstração suficiente para afirmar que células progenitoras sejam a causa principal da endometriose. Os resultados dependem do modelo experimental, da forma de identificação celular e do tipo de lesão analisada. Trata-se de uma área de pesquisa em desenvolvimento, com potencial para ampliar a compreensão da doença, mas sem aplicação diagnóstica individual consolidada.
5. Predisposição genética e epigenética
A observação de que a endometriose pode se concentrar em algumas famílias sugere a existência de um componente hereditário. Estudos genéticos indicam que a predisposição tende a ser poligênica e multifatorial: várias variantes genéticas, geralmente com efeitos pequenos, podem contribuir para a probabilidade de desenvolver a doença.
Isso é diferente de uma herança simples, determinada por um único gene. Ter uma pessoa da família com endometriose pode estar associado a maior predisposição, mas não determina que outra pessoa desenvolverá a condição. Da mesma forma, a ausência de histórico familiar não exclui a possibilidade de ocorrência.
A epigenética estuda alterações que influenciam a atividade dos genes sem modificar a sequência do DNA. Fatores hormonais, inflamatórios e ambientais podem afetar a forma como determinados genes são ativados ou silenciados. Pesquisas avaliam se alterações epigenéticas ajudam a explicar diferenças na resposta do tecido ao estrogênio, na inflamação ou na capacidade de reparo.
Até o momento, não há um teste genético clínico capaz de diagnosticar a endometriose ou prever, isoladamente, sua evolução. Os resultados genéticos precisam ser interpretados no contexto de uma doença complexa, influenciada por múltiplos fatores.
6. Hormônios, inflamação e alterações imunológicas
A endometriose é frequentemente descrita como uma doença dependente de estrogênio, porque o estrogênio pode favorecer a atividade e a manutenção de determinados tecidos semelhantes ao endométrio. Isso não significa que o hormônio seja uma causa única, mas que o ambiente hormonal participa da biologia das lesões.
A inflamação também ocupa papel importante. Lesões podem liberar mediadores inflamatórios, estimular formação de novos vasos — processo chamado angiogênese — e favorecer fibrose, que é o aumento de tecido cicatricial. Essas alterações podem criar um microambiente capaz de sustentar a permanência das lesões.
A literatura descreve ainda alterações na resposta imunológica local e sistêmica. Em termos gerais, essas mudanças poderiam dificultar a eliminação de células que chegam à cavidade pélvica ou modificar a reação dos tecidos à presença dessas células.
Entretanto, permanece em debate se a inflamação e a desregulação imunológica são causas iniciais, consequências da implantação ou parte de um ciclo que se retroalimenta. Por isso, não é cientificamente adequado classificar a endometriose simplesmente como uma doença autoimune. Há alterações imunológicas associadas, mas isso não equivale a uma classificação autoimune estabelecida.
Além disso, inflamação não explica sozinha toda a dor. A experiência dolorosa também pode envolver nervos, sensibilização periférica e central — mudanças na forma como o sistema nervoso responde aos estímulos —, órgãos afetados e fatores psicossociais. Essa é uma das razões pelas quais a quantidade ou o tamanho das lesões não predizem perfeitamente a intensidade dos sintomas.
7. Microambiente dos tecidos e fatores ambientais
O microambiente tecidual é o conjunto de células, moléculas, vasos, nervos e condições químicas que circundam uma lesão. Na endometriose, estudos investigam se determinadas características do peritônio, do ovário ou de outros tecidos podem facilitar a adesão, a sobrevivência e o crescimento de células semelhantes ao endométrio.
Fatores ambientais também são pesquisados, incluindo exposições que poderiam influenciar inflamação, metabolismo hormonal ou regulação dos genes. Porém, associações observadas em estudos epidemiológicos não demonstram automaticamente causalidade. Esses trabalhos podem ser afetados por diferenças entre populações, formas de diagnóstico, hábitos, acesso aos serviços de saúde e outros fatores não mensurados.
Até que a evidência seja mais consistente, não é possível atribuir a origem da endometriose a um alimento, hábito, produto químico ou comportamento isolado. Também não há base para responsabilizar a pessoa pelo desenvolvimento da doença.
Como as teorias podem se complementar
As teorias não precisam ser mutuamente excludentes. Um modelo integrado pode considerar que células semelhantes ao endométrio cheguem à cavidade pélvica por menstruação retrógrada, enquanto características genéticas, hormonais, imunológicas e do microambiente favorecem sua permanência. Em outros locais, mecanismos como metaplasia, disseminação vascular ou participação de células progenitoras podem ter maior relevância.
Essa combinação ajuda a explicar a heterogeneidade da endometriose. Lesões superficiais, endometriomas e doença profunda podem compartilhar alguns mecanismos, mas também apresentar diferenças. A literatura ainda não estabeleceu com precisão a contribuição de cada via para cada subtipo.
O modelo multifatorial também explica por que a doença não deve ser reduzida a uma narrativa única. A presença de menstruação retrógrada, uma variante genética ou uma alteração imunológica isolada não é suficiente para definir quem terá endometriose, quais órgãos serão envolvidos ou como os sintomas evoluirão.
O que ainda não se sabe
Persistem questões relevantes:
- se todas as formas de endometriose têm a mesma origem;
- qual é a contribuição relativa de cada teoria em diferentes pessoas;
- se inflamação e alterações imunológicas iniciam o processo ou surgem depois;
- por que algumas lesões permanecem estáveis, enquanto outras se tornam sintomáticas ou evoluem;
- como genética, hormônios, ambiente e tecido interagem ao longo do tempo;
- se será possível desenvolver biomarcadores confiáveis para diagnóstico ou previsão de evolução.
Biomarcadores em sangue, saliva, sangue menstrual ou outros tecidos são uma área de pesquisa, mas ainda não substituem de forma consolidada a avaliação clínica e os exames de imagem indicados no contexto assistencial. Da mesma maneira, achados experimentais sobre imunidade ou genética não devem ser usados isoladamente para orientar decisões individuais.
Por que compreender a origem é importante
Conhecer as teorias de origem ajuda a interpretar a endometriose sem simplificações. A doença não é explicada por uma falha pessoal, por um único gene ou por uma única alteração anatômica. Também não é possível concluir, apenas a partir de uma teoria, como será a evolução ou qual será o impacto clínico em determinada pessoa.
Na prática, diagnóstico, acompanhamento e tratamento dependem de uma avaliação individualizada, que pode considerar sintomas, localização e extensão das lesões, achados de exames, objetivos reprodutivos, função dos órgãos, riscos e preferências. A abordagem clínica é um tema próprio e não pode ser deduzida automaticamente da teoria de origem.
A pesquisa continua avançando, mas as conclusões precisam acompanhar a qualidade das evidências. O conhecimento mais sólido aponta para uma doença crônica e heterogênea, resultante da interação de múltiplos mecanismos. As teorias atuais são peças de um modelo em construção — e não respostas definitivas para todos os casos.