A avaliação da fertilidade no contexto da endometriose não é feita por um exame isolado. Ela costuma considerar diferentes aspectos que podem participar da reprodução: anatomia da pelve, funcionamento e permeabilidade das trompas, ovulação, reserva ovariana, idade, histórico de cirurgias, características da endometriose e fatores reprodutivos do casal ou da parceria.
Isso significa que um resultado normal não garante, sozinho, que todos os componentes da fertilidade estejam preservados. Da mesma forma, uma alteração em um exame não permite concluir, isoladamente, que exista infertilidade ou impossibilidade de engravidar. A literatura e as diretrizes ressaltam que a interpretação precisa ser contextualizada.
Por que a endometriose pode aparecer na investigação da fertilidade?
A endometriose é uma condição inflamatória associada à presença de tecido semelhante ao endométrio fora da cavidade uterina. Dependendo da localização e da extensão, podem existir alterações anatômicas, aderências — faixas de tecido que podem modificar a posição ou a mobilidade dos órgãos —, endometriomas ovarianos ou comprometimento de estruturas próximas.
Esses achados podem estar associados a dificuldades reprodutivas, mas a relação não é igual para todas as pessoas. A presença de endometriose não determina, por si só, infertilidade. Por esse motivo, o objetivo dos exames é reunir informações sobre diferentes fatores, e não procurar um único resultado que responda a toda a questão.
O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde e a diretriz da ESHRE descrevem uma abordagem baseada na história clínica, no exame físico quando apropriado e em exames de imagem. Quando existe uma preocupação reprodutiva, essa avaliação pode ser complementada por exames voltados às trompas e à reserva ovariana, entre outros elementos da investigação de fertilidade.
Ultrassonografia pélvica e transvaginal
A ultrassonografia transvaginal utiliza ondas de ultrassom para produzir imagens dos órgãos pélvicos. É frequentemente um exame de primeira linha quando é aceitável e tecnicamente possível, especialmente na avaliação de endometriomas e de sinais de endometriose profunda.
Uma ultrassonografia direcionada para endometriose pode seguir uma avaliação sistemática dos compartimentos pélvicos. Dependendo do protocolo, podem ser observados a posição do útero e dos ovários, a mobilidade dos órgãos, o chamado sinal de deslizamento e estruturas como bexiga, ligamentos uterossacros, fundo de saco e região intestinal. O consenso do grupo IDEA contribuiu para padronizar termos usados nesse tipo de investigação.
É importante diferenciar a ultrassonografia pélvica de rotina de um exame realizado com protocolo específico e experiência em endometriose. A capacidade de identificar determinados achados pode variar conforme o equipamento, o método, o compartimento anatômico envolvido e a experiência do profissional.
Limitações e possíveis resultados falso-negativos
Uma ultrassonografia sem alterações relevantes pode ser tranquilizadora em relação a alguns achados, mas não exclui todos os tipos de endometriose. Lesões pequenas ou endometriose peritoneal superficial — localizada principalmente na superfície do peritônio, membrana que reveste a cavidade abdominal — podem não ser visualizadas. A ausência de sinais em um exame também pode ocorrer quando a doença está em uma localização de difícil avaliação ou quando o protocolo não foi direcionado para esse objetivo.
Por isso, termos como “sem evidências de endometriose”, “aderências” ou “mobilidade reduzida” não devem ser interpretados isoladamente. O significado depende do método utilizado, da descrição anatômica e da correlação com a avaliação clínica.
Ressonância magnética da pelve
A ressonância magnética produz imagens detalhadas por meio de campo magnético e ondas de rádio. Pode contribuir para o mapeamento da endometriose profunda, para o esclarecimento de achados inconclusivos na ultrassonografia e para a avaliação da extensão da doença em determinados contextos.
Consensos recentes da área de radiologia recomendam atenção ao protocolo, à qualidade técnica e à elaboração de laudos estruturados. Um laudo bem detalhado pode descrever compartimentos pélvicos, órgãos possivelmente envolvidos, localização, extensão e grau de confiança dos achados.
A ressonância também pode ser considerada quando a ultrassonografia transvaginal não é possível ou quando permanece uma suspeita clínica relevante apesar de um exame ultrassonográfico sem alterações conclusivas. A disponibilidade e o fluxo de utilização podem variar entre serviços brasileiros.
O que uma ressonância normal significa?
Uma ressonância magnética normal reduz a probabilidade de alguns tipos de doença que o exame consegue visualizar melhor, mas não descarta completamente a endometriose. A doença superficial, lesões muito pequenas e alterações abaixo da resolução do método podem não ser detectadas.
Além disso, a acurácia — isto é, a capacidade de o exame identificar corretamente uma condição — não é uniforme para todos os compartimentos pélvicos. Resultado, protocolo, equipamento e experiência do radiologista participam dessa avaliação. Por essa razão, uma imagem negativa não deve ser transformada em uma conclusão geral sobre fertilidade ou sobre a ausência de endometriose.
Exames para avaliar as trompas
A permeabilidade tubária é a possibilidade de passagem pelo interior das trompas. Essa informação pode fazer parte da avaliação da fertilidade porque as trompas participam do encontro entre o espermatozoide e o ovócito e do transporte inicial do embrião.
A histerossalpingografia é um exame de imagem que avalia principalmente a cavidade uterina e a passagem de contraste pelas trompas. A histerossalpingossonografia, também chamada de avaliação ultrassonográfica da permeabilidade tubária, utiliza ultrassonografia associada à introdução de meio que permita observar a passagem pelas trompas. A disponibilidade e os protocolos variam entre os serviços.
Esses exames não são exames diretos para diagnosticar endometriose peritoneal ou profunda. Uma alteração na passagem tubária pode estar relacionada a diferentes causas, incluindo alterações anatômicas e aderências, mas o exame isolado não determina necessariamente a origem do achado. Da mesma forma, a passagem observada não avalia todos os aspectos da função tubária nem substitui a análise do restante da investigação reprodutiva.
Avaliação da reserva ovariana
Reserva ovariana é o conjunto de informações sobre a quantidade aproximada de folículos disponíveis nos ovários. Folículos são pequenas estruturas que podem conter ovócitos. Os testes mais citados nesse contexto são o hormônio antimülleriano, conhecido pela sigla AMH, e a contagem de folículos antrais realizada por ultrassonografia.
O AMH é um hormônio produzido por folículos em determinadas fases de seu desenvolvimento. A contagem de folículos antrais estima, por imagem, o número de pequenos folículos visíveis nos ovários em um determinado momento. Esses dados podem ajudar a estimar a resposta ovariana a técnicas de reprodução assistida, mas não medem diretamente a qualidade dos ovócitos.
As recomendações da ASRM destacam que AMH e contagem de folículos antrais são informações complementares. Eles não predizem isoladamente a ocorrência de gravidez espontânea, nascimento, nem definem por si mesmos um prognóstico reprodutivo individual.
Endometriose, endometrioma e reserva ovariana
Estudos observacionais e uma revisão sistemática com meta-análise descrevem associação entre endometriose, especialmente quando há endometriomas ou doença mais avançada, e valores menores de AMH ou contagens reduzidas de folículos antrais. Entretanto, essa associação não permite atribuir automaticamente uma causa a um resultado específico.
A interpretação pode ser influenciada por idade, características da doença, presença de endometrioma, cirurgias ovarianas anteriores, tratamentos hormonais e diferenças entre laboratórios. Em algumas situações, a redução observada pode refletir a própria doença, um procedimento cirúrgico anterior ou a combinação desses fatores.
Um AMH considerado baixo não é sinônimo de infertilidade, menopausa iminente ou impossibilidade de engravidar. Também não significa, por si só, que uma cirurgia ou outra conduta seja necessária. O significado clínico depende do conjunto de informações reprodutivas.
Exames relacionados à ovulação e a outros fatores reprodutivos
A avaliação da fertilidade pode incluir informações sobre a regularidade dos ciclos, sinais de ovulação, condições uterinas e fatores reprodutivos da parceria. A investigação integrada também considera duração da tentativa de concepção, idade, histórico médico e cirúrgico e possíveis fatores masculinos.
Não existe um marcador único capaz de avaliar simultaneamente ovulação, trompas, útero, ovários, qualidade dos ovócitos e fatores relacionados ao espermatozoide. Por isso, testes de reserva ovariana não substituem a avaliação das trompas, e exames de imagem da pelve não substituem a consideração dos demais componentes reprodutivos.
Hemograma e ferritina: quando entram no contexto?
Sangramento menstrual intenso pode estar associado à deficiência de ferro e à anemia, embora nem todo sangramento ou cansaço tenha a mesma causa. O hemograma avalia células do sangue e pode fornecer informações relacionadas à anemia. A ferritina é um marcador dos estoques de ferro, mas pode sofrer influência de inflamação ou infecção.
Esses exames não avaliam diretamente a fertilidade nem diagnosticam endometriose. Podem integrar uma avaliação mais ampla quando há histórico de sangramento intenso, sinais compatíveis com anemia ou suspeita de deficiência de ferro. A ferritina isolada também não deve ser interpretada fora do contexto clínico e laboratorial.
CA-125 e outros biomarcadores
O CA-125 é uma substância que pode estar elevada em algumas condições ginecológicas e não ginecológicas. Embora certos estudos tenham observado elevação em parte dos casos de endometriose moderada ou grave, as diretrizes atuais não recomendam seu uso rotineiro como teste para diagnosticar ou excluir endometriose.
Um resultado normal não exclui a doença, e um resultado elevado não confirma endometriose. O CA-125 também não é um teste de fertilidade. Combinações de biomarcadores no sangue, saliva ou sangue menstrual e novas ferramentas tecnológicas permanecem em investigação e não devem ser apresentadas como exames clínicos de uso rotineiro sem validação adequada.
Endoscopia, laparoscopia e confirmação por tecido
A colonoscopia examina principalmente a mucosa do intestino. Como muitas lesões de endometriose intestinal podem estar na superfície externa ou em camadas mais profundas, sem atingir a mucosa, a colonoscopia não é um exame de rotina para diagnosticar toda endometriose intestinal. Seu papel depende dos sintomas, da suspeita de comprometimento da mucosa e do planejamento da avaliação.
A cistoscopia observa o interior da bexiga. Pode ter utilidade em situações selecionadas de suspeita de acometimento vesical, especialmente quando existem sintomas urinários relevantes, sangue na urina ou necessidade específica de avaliar a mucosa. Não é um exame de rotina para toda pessoa com endometriose.
A laparoscopia é um procedimento cirúrgico que permite observar a cavidade abdominal por pequenas incisões e, em situações apropriadas, coletar material para análise histopatológica. Diretrizes contemporâneas não a consideram obrigatória para toda suspeita de endometriose. Seu papel é seletivo e pode depender dos sintomas, dos achados de imagem, dos objetivos reprodutivos, da avaliação de riscos e da eventual finalidade terapêutica.
Quando a laparoscopia é realizada, a análise de tecido pode contribuir para a confirmação de lesões. Ainda assim, uma histopatologia negativa não exclui completamente a doença, pois a amostra pode não representar todas as áreas ou a lesão pode não ter sido identificada durante o procedimento. A necessidade de confirmação histológica em todos os casos varia entre diretrizes e contextos clínicos.
Por que podem ocorrer resultados falso-negativos?
Resultado falso-negativo é aquele em que o exame não identifica uma alteração que está presente. Na endometriose, isso pode ocorrer por diferentes motivos:
- a lesão é superficial, pequena ou está em uma localização de difícil visualização;
- o exame foi realizado com protocolo não direcionado para endometriose;
- o equipamento ou a qualidade técnica limitaram a resolução;
- a experiência do profissional influencia a identificação e a descrição dos achados;
- a doença envolve um compartimento que o método avalia com menor desempenho;
- o resultado reflete apenas um aspecto da fertilidade, e não a função reprodutiva como um todo.
Um resultado negativo, portanto, é uma informação dentro de um processo de avaliação, não uma resposta absoluta sobre a presença da endometriose ou sobre a possibilidade de gestação. A literatura ainda apresenta variação entre estudos, especialmente porque as pesquisas utilizam populações, protocolos de imagem e padrões de referência diferentes.
Como os resultados costumam ser organizados?
Em vez de procurar um número ou termo isolado, a avaliação pode reunir:
- sintomas e impacto funcional;
- exame físico, quando apropriado;
- achados da ultrassonografia e, quando indicada, da ressonância;
- anatomia uterina e ovariana;
- permeabilidade e possíveis alterações das trompas;
- informações sobre ovulação;
- reserva ovariana como dado complementar;
- idade e histórico reprodutivo;
- cirurgias pélvicas ou ovarianas anteriores;
- fatores reprodutivos da parceria;
- duração da dificuldade para conceber, quando existente.
Laudos de qualidade tendem a diferenciar achados diretos, sinais indiretos, localização anatômica, extensão e grau de confiança. Termos como “endometriose profunda”, “endometrioma”, “aderência” ou “fundo de saco obliterado” podem ser utilizados com critérios diferentes entre instituições. A descrição do método e da localização é tão importante quanto o termo empregado.
O que os exames não conseguem responder sozinhos?
Nenhum exame isolado consegue determinar com segurança a chance individual de gravidez, a qualidade dos ovócitos, a evolução da endometriose ou a necessidade de uma intervenção. Também não é possível usar apenas o tamanho de uma lesão, o valor do AMH, a contagem de folículos ou uma imagem normal para estabelecer um prognóstico reprodutivo individual.
Quando há sangramento muito intenso, sintomas urinários ou intestinais importantes, dor intensa de início recente, desmaio ou outros sinais que causem preocupação, uma avaliação profissional pode ser necessária para investigar causas diversas e definir a urgência. Esses sinais não permitem concluir, sozinhos, que se trata de endometriose.
A página Exames usados na investigação da endometriose explica a finalidade dos principais métodos de imagem e seus limites. Para entender a relação entre a doença e a reprodução, consulte também Endometriose e infertilidade e Reserva ovariana: o que os exames avaliam. Informações gerais sobre a condição estão disponíveis em O que é endometriose.