A adenomiose é uma condição ginecológica benigna na qual glândulas e/ou estroma semelhantes ao endométrio — tecido que reveste internamente o útero — estão presentes no miométrio, a camada muscular uterina. Essa localização pode acompanhar alterações na estrutura do músculo do útero.
Em termos simples, a adenomiose envolve o próprio corpo do útero, enquanto a endometriose se refere à presença de tecido semelhante ao endométrio fora da cavidade uterina, em diferentes locais. Portanto, adenomiose e endometriose são condições distintas. Ainda assim, podem ocorrer simultaneamente, assim como podem coexistir com miomas, também chamados de leiomiomas uterinos.
A identificação da adenomiose costuma envolver a combinação entre história clínica, exame físico quando indicado e exames de imagem. A ultrassonografia transvaginal é frequentemente utilizada na investigação, e a ressonância magnética pode complementar a avaliação em determinadas situações. Porém, um achado de imagem não deve ser interpretado isoladamente como explicação para todos os sintomas, e os critérios diagnósticos ainda apresentam variações entre estudos e serviços.
Onde fica a adenomiose no útero?
O útero possui camadas com funções diferentes. O endométrio é o revestimento interno, que responde às variações hormonais do ciclo menstrual. O miométrio é a camada muscular, responsável pelas contrações uterinas. Externamente, há uma camada serosa que recobre o órgão.
Na adenomiose, estruturas semelhantes às do endométrio são identificadas dentro do miométrio. Essas estruturas podem estar distribuídas de maneira mais difusa ou concentradas em determinadas áreas, formando uma apresentação mais localizada. A doença também pode ser descrita conforme a profundidade ou a extensão do envolvimento muscular, mas não existe uma classificação internacional única e plenamente consolidada para todos esses aspectos.
Essa heterogeneidade é importante porque a adenomiose não se manifesta da mesma forma em todas as pessoas. Algumas podem apresentar sintomas relevantes; outras podem ter achados de imagem sem que esteja claro se eles explicam alguma queixa. A literatura ainda discute quais sinais representam doença clinicamente importante e como relacioná-los à intensidade dos sintomas.
Adenomiose é o mesmo que endometriose?
Não. A semelhança dos nomes e a participação de tecidos semelhantes ao endométrio podem gerar confusão, mas a localização é diferente:
- Adenomiose: o tecido semelhante ao endométrio está dentro do miométrio, ou seja, na parede muscular do útero.
- Endometriose: o tecido semelhante ao endométrio está fora da cavidade uterina, podendo envolver estruturas pélvicas e, em alguns casos, outros locais.
A endometriose pode acometer o peritônio, os ovários, ligamentos, intestino, bexiga ou outras estruturas. Já a adenomiose é uma condição do útero, embora seus sintomas possam envolver a pelve de maneira mais ampla.
As duas doenças podem produzir manifestações parecidas, como cólicas menstruais intensas, dor pélvica e dor durante a relação sexual. Por isso, os sintomas, isoladamente, não costumam diferenciar uma condição da outra. A presença de uma também não exclui a possibilidade de a outra estar presente.
Há hipóteses de mecanismos biológicos compartilhados entre adenomiose e endometriose, mas essa relação continua sendo estudada. Uma hipótese de origem comum não transforma as duas condições em uma única doença, nem permite afirmar que uma necessariamente cause a outra. A diretriz da ESHRE sobre endometriose ressalta essa distinção conceitual.
Qual é a diferença entre adenomiose e mioma?
Miomas, ou leiomiomas, são tumores benignos formados principalmente por músculo liso e tecido fibroso. Eles podem se desenvolver em diferentes regiões do útero, como a parte externa, a parede muscular ou a área próxima ao endométrio.
A adenomiose, por sua vez, envolve a presença de tecido semelhante ao endométrio no miométrio e alterações da própria musculatura uterina. Em exames de imagem, as duas condições podem produzir alterações no útero e compartilhar sintomas, especialmente sangramento uterino aumentado e dor. Por isso, a diferenciação depende da avaliação do conjunto de informações clínicas e radiológicas.
Adenomiose e miomas podem coexistir. Quando isso acontece, pode ser difícil atribuir determinado sintoma a apenas uma das condições. A persistência ou a intensidade de uma queixa não permite concluir, por si só, qual alteração está envolvida.
Outras situações também podem se sobrepor a sintomas ginecológicos, incluindo endometriose, alterações ovulatórias e algumas causas não ginecológicas de dor pélvica ou sintomas intestinais. Essa é uma das razões pelas quais o processo de avaliação precisa considerar diagnósticos diferenciais, sem presumir que todo sintoma seja causado por um único achado.
Quais sintomas podem estar associados à adenomiose?
A literatura descreve associação entre adenomiose e:
- sangramento uterino aumentado ou prolongado;
- cólicas menstruais intensas, chamadas dismenorreia;
- dor pélvica, que pode ocorrer de forma cíclica ou persistente;
- dor durante a relação sexual, denominada dispareunia;
- aumento do volume uterino em algumas apresentações;
- dificuldade para engravidar em determinados grupos estudados.
Esses sintomas não são exclusivos da adenomiose. Sangramento aumentado, por exemplo, também pode estar relacionado a miomas, pólipos, alterações hormonais, distúrbios da coagulação, uso de determinados medicamentos ou outras condições. Dor pélvica e cólicas podem ter causas ginecológicas e não ginecológicas.
A intensidade dos sintomas também não pode ser deduzida apenas pela extensão da alteração observada em um exame. Algumas pessoas com sinais mais extensos podem ter poucas queixas, enquanto outras podem apresentar dor importante com alterações menos evidentes. A relação entre imagem, sintomas e impacto funcional ainda não é completamente compreendida.
Quando o sangramento é volumoso ou prolongado, pode haver preocupação com deficiência de ferro ou anemia, mas essa possibilidade não deve ser presumida sem avaliação adequada. Sangramento muito intenso, dor incapacitante, sintomas persistentes ou sinais de possível anemia merecem atenção profissional, sobretudo quando interferem nas atividades habituais ou surgem durante uma possível gestação.
Como a adenomiose é investigada?
A investigação é clínica e radiológica. Isso significa que a interpretação costuma considerar os sintomas, o histórico, o exame físico quando pertinente e os achados dos exames de imagem.
Ultrassonografia transvaginal
A ultrassonografia transvaginal é frequentemente o exame inicial em muitos cenários por ser amplamente disponível e permitir observar a estrutura do útero. A qualidade da avaliação pode depender da experiência do profissional, do equipamento e dos critérios empregados.
O consenso internacional MUSA procurou padronizar a descrição de características ultrassonográficas relacionadas à adenomiose. Ele diferencia sinais considerados mais diretamente relacionados à presença de tecido semelhante ao endométrio no miométrio de sinais indiretos, que podem refletir alterações da forma ou da arquitetura uterina. Essa padronização ajuda a tornar os laudos mais consistentes, mas não elimina a variabilidade entre examinadores nem substitui a avaliação clínica.
Ressonância magnética
A ressonância magnética pode oferecer informações adicionais sobre a anatomia uterina e ser considerada quando há dúvida na ultrassonografia, anatomia complexa, suspeita de alterações associadas ou necessidade de maior detalhamento do útero. Isso não significa que ela seja obrigatória para todas as pessoas nem que seja sempre superior à ultrassonografia.
Revisões que compararam os dois métodos encontraram desempenho diagnóstico semelhante em muitos contextos, mas os resultados variam conforme os critérios utilizados, a experiência de quem realiza e interpreta o exame e o padrão de referência adotado.
Confirmação histológica
A histologia é a análise microscópica de um tecido. Ela pode confirmar a presença de características compatíveis com adenomiose em uma amostra uterina, mas geralmente só está disponível quando há remoção cirúrgica do útero. Por isso, a prática clínica atual não exige confirmação histológica em todas as situações antes de discutir cuidados relacionados a sintomas ou achados de imagem.
Além disso, a histologia obtida após uma cirurgia não representa necessariamente todas as pessoas avaliadas por imagem. Ela é uma referência importante, mas também apresenta limitações quando usada para comparar métodos diagnósticos em estudos.
A adenomiose pode afetar a fertilidade?
Estudos observam uma associação entre adenomiose e subfertilidade, termo usado para descrever maior dificuldade para alcançar uma gestação. Essa associação foi observada tanto em pessoas que tentam engravidar espontaneamente quanto em algumas populações atendidas em serviços de reprodução assistida.
No entanto, não é possível afirmar que a adenomiose cause infertilidade em todas as pessoas. As estimativas variam muito conforme a população estudada e o método usado para identificar a doença. Além disso, endometriose, miomas, idade, fatores relacionados ao esperma, alterações tubárias e outras condições podem estar presentes ao mesmo tempo e influenciar os resultados reprodutivos.
Uma meta-análise recente encontrou grande heterogeneidade nas estimativas de prevalência de adenomiose entre pessoas com subfertilidade. Isso significa que os números não devem ser transformados em um risco individual nem aplicados diretamente a toda a população.
Também existem estudos sobre possíveis associações entre adenomiose e alguns desfechos obstétricos, como aborto espontâneo, pré-eclâmpsia, parto prematuro, alterações placentárias e hemorragia após o parto. As evidências, porém, são predominantemente observacionais e apresentam certeza baixa ou muito baixa para diversos desfechos. Idade, endometriose, reprodução assistida e outras características podem confundir essas associações.
Assim, uma associação estatística não determina como uma gestação individual evoluirá. Quando existe gestação ou planejamento reprodutivo, a avaliação é individualizada e pode considerar o histórico completo, sem transformar a presença de adenomiose em uma previsão sobre fertilidade ou gravidez.
Toda adenomiose precisa de tratamento?
Ainda não está definido que toda adenomiose identificada por imagem exige tratamento. A necessidade de cuidado específico depende do contexto clínico, incluindo sintomas, impacto na qualidade de vida, presença de sangramento, anemia, desejo reprodutivo, comorbidades, preferências e características observadas na avaliação.
Quando há sintomas, as opções discutidas na literatura incluem medidas voltadas à dor e ao sangramento, tratamentos hormonais, sistema intrauterino com levonorgestrel e procedimentos intervencionistas ou cirúrgicos selecionados. A escolha não é universal: as evidências sobre a eficácia comparativa e os resultados de estratégias que preservam o útero ainda apresentam limitações.
A histerectomia — remoção cirúrgica do útero — é considerada o tratamento definitivo para a adenomiose uterina, mas elimina a possibilidade de gestação. Ela não deve ser apresentada como única alternativa nem como conduta automática para todas as pessoas. Da mesma forma, procedimentos que preservam o útero não garantem preservação da fertilidade nem uma futura gravidez.
O PCDT brasileiro do Ministério da Saúde citado no dossiê é voltado à endometriose no SUS. Ele não constitui um protocolo completo específico para adenomiose; portanto, suas recomendações não devem ser transferidas automaticamente para essa condição.
Por que a terminologia ainda causa confusão?
A adenomiose pode ser descrita com termos diferentes conforme a época, o país, o método de imagem e a classificação utilizada. Também existe variação na definição de doença difusa, focal, superficial ou profunda. Nem todos os estudos usam os mesmos critérios, e isso dificulta comparar prevalências, sintomas e resultados de tratamento.
O documento de recomendações de boa prática da ESHRE, ESGE e WES fornecido para este conteúdo está em desenvolvimento e ainda não é uma diretriz final publicada. Ele pode contribuir para a evolução da terminologia, mas suas classificações e recomendações podem ser modificadas após revisão por pares e publicação definitiva. Por isso, suas propostas devem ser diferenciadas de recomendações já consolidadas em diretrizes publicadas.
Em resumo, a adenomiose é uma condição do músculo uterino, diferente da endometriose e dos miomas, embora possa coexistir com eles. Os sintomas e os exames de imagem ajudam na investigação, mas não devem ser interpretados fora do contexto. As evidências sobre fertilidade, gravidez, classificações e tratamentos continuam evoluindo, e a avaliação profissional permanece necessária quando há sintomas persistentes, sangramento importante, dor incapacitante, suspeita de anemia ou planejamento reprodutivo.