A ultrassonografia transvaginal ocupa um papel importante na investigação da endometriose, mas não funciona como um teste isolado capaz de confirmar ou descartar todas as apresentações da doença. O significado do exame depende da história clínica, do exame físico, da região anatômica investigada, do protocolo utilizado e da experiência do profissional que realiza e interpreta as imagens.
Em termos gerais, a investigação profissional procura responder a perguntas diferentes: há sinais compatíveis com endometriose? Em que estruturas eles podem estar localizados? Existe comprometimento profundo ou intestinal que precise ser mapeado? Há outras alterações que podem explicar os sintomas? Essas perguntas ajudam a compreender por que a ultrassonografia, a ressonância magnética e a avaliação clínica são complementares, e não necessariamente concorrentes.
O que é a ultrassonografia transvaginal
A ultrassonografia transvaginal é um exame de imagem realizado com um transdutor — um dispositivo que emite e recebe ondas de ultrassom — introduzido na vagina por profissional habilitado. As ondas formam imagens de órgãos e tecidos da pelve, como útero, ovários e estruturas próximas.
Quando a investigação envolve endometriose, pode haver diferença entre uma ultrassonografia transvaginal ginecológica convencional e uma avaliação direcionada para mapeamento da doença. Protocolos especializados podem incluir a observação sistemática de regiões pélvicas, da mobilidade dos órgãos e de possíveis sinais de endometriose profunda. A nomenclatura e o protocolo variam entre serviços.
Essa diferença é relevante porque a qualidade da investigação não depende apenas do equipamento. O treinamento do examinador, a organização do protocolo, a qualidade do relato e a correlação com os sintomas também podem influenciar o resultado. Consensos internacionais recentes destacam a necessidade de separar três objetivos: detectar lesões, mapear sua localização e extensão e classificar a doença. Um exame pode ser útil para uma dessas finalidades sem responder integralmente às demais.
Em quais situações a ultrassonografia pode contribuir
A literatura e diretrizes clínicas descrevem utilidade da ultrassonografia transvaginal para identificar endometriomas — cistos ovarianos associados à endometriose — e algumas formas de endometriose profunda. A endometriose profunda é uma apresentação em que as lesões podem infiltrar tecidos sob a superfície do peritônio, membrana que reveste parte da cavidade pélvica, alcançando estruturas como ligamentos, região atrás do colo do útero, intestino, bexiga ou ureteres.
A investigação costuma ser contextualizada por sintomas como dor menstrual importante, dor pélvica persistente, dor profunda durante a relação sexual, sintomas intestinais ou urinários que podem variar ao longo do ciclo, dificuldade para engravidar e outras manifestações. A presença de um sintoma não confirma endometriose, assim como sua ausência não elimina a possibilidade. Outras condições ginecológicas, intestinais, urinárias e musculoesqueléticas podem produzir queixas semelhantes.
O exame também pode fornecer informações sobre a anatomia pélvica e revelar achados que exigem diferenciação. Um cisto ovariano, por exemplo, pode ter diferentes causas; a aparência ultrassonográfica precisa ser analisada no contexto clínico e, quando necessário, em conjunto com outros métodos.
Ultrassonografia com protocolo direcionado e preparo intestinal
Alguns serviços utilizam protocolos de ultrassonografia transvaginal direcionados à investigação de endometriose profunda. Dependendo da suspeita e da organização local, esses protocolos podem avaliar de forma sistemática regiões próximas ao intestino, à bexiga, ao útero, aos ovários e a outros compartimentos da pelve.
O preparo intestinal pode fazer parte de determinados protocolos, sobretudo quando há interesse em avaliar possível comprometimento intestinal. A finalidade é reduzir interferências e melhorar a visualização de algumas estruturas. Isso não significa que todo exame transvaginal para investigação de endometriose exija preparo intestinal.
Uma revisão sistemática e meta-análise de 2024 comparou ultrassonografia com preparo intestinal isolado e ultrassonografia com preparo associado a contraste de água retal na suspeita de endometriose retossigmoide. Não foi observada diferença significativa entre os métodos comparados. Os resultados, porém, envolveram protocolos e populações diferentes e se referem principalmente à avaliação do reto e do sigmoide. Não devem ser generalizados para todos os exames ou apresentados como uma regra universal.
O que um resultado normal significa
Um resultado sem alterações sugestivas pode ser uma informação relevante, mas não equivale necessariamente à ausência de endometriose. As limitações são particularmente importantes na endometriose peritoneal superficial, formada por lesões pequenas ou localizadas em áreas que podem não ser bem visualizadas pelos métodos de imagem disponíveis.
A capacidade de detecção também varia conforme o local da doença, seu tamanho e profundidade, a posição dos órgãos, a presença de aderências, o protocolo utilizado e a experiência do examinador. Por isso, diretrizes como as da ESHRE e do NICE recomendam interpretar exames negativos com cautela quando a suspeita clínica permanece.
Essa limitação não significa que a ultrassonografia seja pouco útil. Significa que seu resultado precisa ser integrado às demais informações. Em algumas situações, a imagem pode apoiar um diagnóstico presuntivo — isto é, uma conclusão clínica provisória, baseada no conjunto de dados, sem que tenha havido confirmação cirúrgica. Em outras, pode ser necessário aprofundar a investigação ou considerar possibilidades diferentes.
Como a ressonância magnética se relaciona com a ultrassonografia
A ressonância magnética utiliza campo magnético e ondas de radiofrequência para produzir imagens detalhadas. Na investigação da endometriose, pode contribuir para avaliar a extensão anatômica da doença profunda, regiões de difícil análise ultrassonográfica ou situações em que a ultrassonografia não foi adequada, conclusiva ou disponível com protocolo especializado.
Não existe uma regra segundo a qual a ressonância seja sempre superior à ultrassonografia. O desempenho dos dois métodos varia conforme o fenótipo da doença, a localização suspeita, a experiência da equipe, a qualidade do equipamento e o objetivo do exame. Em alguns contextos, uma ultrassonografia direcionada realizada por profissional experiente pode oferecer informações muito relevantes; em outros, a ressonância pode complementar o mapeamento.
A escolha entre os métodos é uma decisão clínica individualizada. Ela pode considerar os sintomas, os achados do exame físico, exames anteriores, possíveis diagnósticos diferenciais, disponibilidade dos serviços e a finalidade do mapeamento. Quando existe planejamento de procedimento cirúrgico, a descrição anatômica detalhada pode ajudar a equipe a discutir riscos, possíveis órgãos envolvidos e necessidade de participação de diferentes especialidades. Isso não significa que o exame, sozinho, determine uma cirurgia.
O lugar da avaliação clínica
A investigação da endometriose não começa nem termina na imagem. História clínica estruturada pode abordar o padrão da dor, sua relação com o ciclo menstrual, sintomas intestinais e urinários, impacto nas atividades, cirurgias anteriores, antecedentes familiares, sangramentos e objetivos reprodutivos. O exame ginecológico pode fornecer pistas, mas também pode ser normal ou inespecífico.
A atenção primária pode participar da identificação inicial, da organização do cuidado e do encaminhamento. Conforme os sintomas e os achados, a avaliação pode envolver ginecologia, profissionais especializados em imagem ginecológica, reprodução humana, coloproctologia, urologia, medicina da dor, fisioterapia pélvica, psicologia e outras áreas. A composição da equipe depende do quadro avaliado e não deve ser presumida apenas a partir de uma imagem.
O diagnóstico presuntivo e o diagnóstico cirúrgico representam níveis e finalidades diferentes. Diretrizes contemporâneas reconhecem que nem sempre é necessário aguardar uma laparoscopia — procedimento cirúrgico realizado por pequenas incisões para observar a cavidade abdominal — antes de discutir cuidados clínicos em situações apropriadas. A laparoscopia pode continuar sendo considerada quando os exames não esclarecem o caso, quando a abordagem clínica não é apropriada ou não trouxe resposta suficiente, ou quando há indicação de tratamento cirúrgico. A decisão depende de avaliação profissional compartilhada.
Por que o CA-125 não substitui a investigação por imagem
O CA-125 é um marcador que pode aparecer em exames de sangue. Ele pode estar elevado em algumas pessoas com endometriose, mas também em outras situações, e seu desempenho não é suficiente para confirmar ou excluir a doença de forma rotineira. Por esse motivo, o PCDT brasileiro e diretrizes internacionais não recomendam seu uso como teste diagnóstico da endometriose.
Até o momento, biomarcadores sanguíneos, urinários, salivares, do sangue menstrual ou de outros fluidos não substituem a avaliação clínica e os exames de imagem na rotina. Pesquisas sobre métodos não invasivos continuam em andamento, mas resultados promissores em estudos não equivalem automaticamente a uma recomendação de uso assistencial.
Limitações e incertezas da literatura
Estudos de acurácia diagnóstica nem sempre usam as mesmas definições de endometriose, os mesmos protocolos ou o mesmo padrão de comparação. Muitos resultados vêm de centros especializados, onde o treinamento pode ser diferente do encontrado em outros serviços. Além disso, a sensibilidade e a especificidade variam conforme o local anatômico estudado; não é adequado transformar esses números em uma única medida válida para toda ultrassonografia.
Também é importante evitar a ideia de que a intensidade da dor permite estimar, sozinha, a extensão das lesões. Sintomas e alterações anatômicas podem não corresponder diretamente. Da mesma forma, a presença de uma alteração na imagem não prova, isoladamente, que ela seja a causa de todas as queixas.
A demora para chegar a uma explicação para os sintomas é descrita como multifatorial. Ela pode envolver a variabilidade das manifestações, a normalização da dor menstrual, diagnósticos diferenciais, limitações dos exames, barreiras de acesso e diferenças na capacitação profissional. Estatísticas internacionais não devem ser apresentadas como uma média específica para o Brasil.
Quando a avaliação profissional pode ser necessária com maior brevidade
Sintomas pélvicos novos, intensos ou de início súbito, especialmente quando acompanhados de desmaio, febre, sangramento importante, vômitos persistentes, dificuldade para urinar ou piora rápida do estado geral, podem exigir avaliação profissional com maior brevidade. Esses sinais têm diversas causas possíveis e não permitem concluir, por si só, que exista endometriose.
A investigação é mais segura quando o resultado da imagem é lido junto com a história clínica, o exame físico e os objetivos do cuidado. A ultrassonografia transvaginal pode ser uma ferramenta importante, mas seu valor está na integração com o processo profissional de avaliação — não em uma interpretação isolada ou em um checklist de sintomas.
Para ampliar a compreensão do tema, consulte também as páginas sobre diagnóstico da endometriose, ressonância magnética na endometriose e endometriose profunda.