O que significa endometriose profunda?
Endometriose é uma doença crônica e inflamatória na qual tecido semelhante ao endométrio — o tecido que reveste internamente o útero — pode estar presente fora da cavidade uterina. A maior parte dos casos ocorre na pelve, embora também existam apresentações no abdome, no tórax e, mais raramente, em outras regiões do corpo.
O termo endometriose profunda descreve principalmente a forma como as lesões se distribuem e envolvem os tecidos. Em geral, trata-se de lesões que se estendem para além da superfície do peritônio, uma membrana que reveste parte da cavidade abdominal e dos órgãos pélvicos. A profundidade não deve ser entendida como uma fronteira biológica absoluta nem como uma medida direta da gravidade dos sintomas.
Para fins didáticos, a endometriose costuma ser descrita em três apresentações clínico-anatômicas principais: superficial peritoneal, ovariana e profunda. Essa divisão é útil para explicar a localização, mas não significa que existam apenas três tipos, nem permite prever isoladamente dor, fertilidade, evolução ou necessidade de tratamento.
Quais estruturas podem ser envolvidas?
A endometriose profunda pode acometer diferentes compartimentos da pelve. Entre as localizações descritas na literatura estão:
- região retrocervical, situada atrás do colo do útero;
- ligamentos uterossacros, estruturas que ajudam a sustentar o útero;
- vagina e região entre a vagina e o reto;
- intestino, especialmente o reto e o sigmoide;
- bexiga;
- ureteres, os tubos que conduzem a urina dos rins até a bexiga;
- apêndice e outras estruturas pélvicas ou abdominais.
Uma mesma pessoa pode apresentar lesões em mais de uma região. Também podem existir aderências, que são faixas de tecido cicatricial capazes de alterar a mobilidade ou a relação entre órgãos. A presença, a extensão e a localização dessas alterações variam amplamente.
A descrição anatômica detalhada é importante porque uma lesão próxima ao intestino, por exemplo, não tem necessariamente o mesmo significado clínico que uma lesão na bexiga ou no ureter. Além disso, o grau de comprometimento da parede de um órgão e a existência de alterações funcionais podem ser mais relevantes do que um rótulo geral de “endometriose profunda”.
Manifestações possíveis conforme a localização
Os sintomas associados à endometriose profunda são variáveis. Algumas pessoas apresentam dor importante ou alterações funcionais; outras podem ter poucos sintomas ou nenhum sintoma perceptível. A localização da dor, por si só, não confirma a presença de endometriose nem identifica o órgão envolvido.
Região posterior da pelve
Lesões na região atrás do colo do útero, nos ligamentos uterossacros, na vagina ou nas estruturas próximas ao reto podem estar associadas a dor pélvica, dor durante ou após a relação sexual e desconforto relacionado à evacuação. Em algumas pessoas, essas manifestações podem apresentar padrão cíclico, mas isso não é obrigatório.
A dor pélvica também pode ocorrer em diversas outras condições ginecológicas, intestinais, urinárias, musculoesqueléticas ou neurológicas. Por isso, a relação entre sintoma e localização exige avaliação clínica, e não deve ser transformada em autodiagnóstico.
Intestino
A endometriose intestinal ocorre com maior frequência no reto e no sigmoide, segmentos localizados na porção final do intestino grosso. Pode estar associada a dor ao evacuar, alterações do hábito intestinal, distensão abdominal ou presença de sangue nas fezes em períodos relacionados ao ciclo menstrual. Esses sinais não são exclusivos de endometriose e podem ter outras causas.
A extensão da lesão na parede intestinal é variável. Nem toda endometriose intestinal provoca obstrução, e a presença de uma lesão não significa automaticamente que uma cirurgia seja necessária. A avaliação costuma considerar sintomas, função intestinal, extensão anatômica e possíveis repercussões sobre outros órgãos.
Bexiga e ureteres
Quando envolve a bexiga, a endometriose pode estar associada a dor ao urinar, aumento da frequência urinária ou sangue na urina em determinados períodos. O comprometimento dos ureteres pode não provocar sintomas evidentes no início, porque essas estruturas conduzem a urina dos rins para a bexiga.
Em algumas situações, uma lesão ureteral pode dificultar a passagem da urina e causar dilatação do ureter ou do rim, chamada hidroureter ou hidronefrose. Esses achados podem ameaçar a função renal e, por isso, exigem avaliação especializada. A identificação de uma alteração em exame não determina, isoladamente, sua causa ou a conduta necessária.
Ovários e endometrioma
A endometriose ovariana é uma apresentação distinta, embora possa coexistir com a doença profunda. O endometrioma é um cisto ovariano associado à endometriose. Sua aparência em exames de imagem pode contribuir para a avaliação, mas outros tipos de cisto também podem ter características semelhantes.
A presença de um endometrioma não torna obrigatória a retirada cirúrgica em todas as situações. A análise pode envolver sintomas, tamanho e características da lesão, função ovariana, contexto reprodutivo, riscos do procedimento e outras condições clínicas. A cirurgia ovariana também pode afetar o tecido saudável do ovário, o que torna a decisão individualizada.
Endometriose profunda é sempre mais dolorosa?
Não. A literatura descreve uma relação imperfeita entre extensão anatômica e intensidade da dor. Lesões extensas podem coexistir com poucos sintomas, enquanto lesões menores podem estar associadas a dor significativa. A experiência da dor envolve fatores biológicos, inflamatórios, musculares, nervosos, emocionais e sociais, entre outros.
Por esse motivo, classificações anatômicas não devem ser usadas como sinônimo de gravidade da dor, infertilidade ou prognóstico individual. Um sistema de classificação pode ajudar a registrar a localização e a extensão da doença, mas não resume toda a experiência ou as necessidades de uma pessoa.
Como a localização é investigada?
A avaliação pode combinar história clínica, exame físico e exames de imagem. A ultrassonografia transvaginal especializada e a ressonância magnética são utilizadas para mapear a endometriose profunda em determinadas situações. O exame mais apropriado depende da região que precisa ser estudada, do protocolo utilizado e da experiência da equipe.
A ultrassonografia especializada pode avaliar compartimentos pélvicos, mobilidade dos órgãos, aderências e possíveis lesões em regiões como ligamentos uterossacros, vagina, reto, sigmoide e bexiga. A ressonância magnética também pode contribuir para o mapeamento anatômico, especialmente quando é necessário analisar a extensão da doença ou estruturas menos acessíveis ao ultrassom.
Um resultado normal não exclui completamente endometriose superficial, lesões pequenas ou algumas localizações raras. Da mesma forma, a identificação de uma alteração na imagem não deve ser interpretada isoladamente: a correlação com os sintomas, o exame físico e o contexto clínico continua necessária.
A laparoscopia, procedimento cirúrgico que permite visualizar a cavidade abdominal, não é obrigatória para iniciar a avaliação de toda pessoa com suspeita de endometriose. Sua utilidade depende da situação clínica e dos objetivos da investigação ou do tratamento.
Como a endometriose profunda é classificada?
Existem diferentes sistemas de classificação. A classificação revisada da American Society for Reproductive Medicine, conhecida como rASRM, é amplamente utilizada para descrever determinados achados, mas apresenta limitações para representar a endometriose profunda e o comprometimento de órgãos.
O sistema Enzian e sua versão baseada em imagem, frequentemente chamada de #Enzian, foram desenvolvidos para registrar de maneira mais detalhada a localização e a extensão da doença profunda. Também existem sistemas como AAGL e classificações específicas baseadas em exames de imagem.
Esses sistemas respondem a perguntas diferentes e não são totalmente intercambiáveis. Eles podem ajudar a organizar informações, planejar uma eventual abordagem e facilitar a comunicação entre profissionais, mas não funcionam como um estágio prognóstico único para todas as pessoas. Nenhum escore, sozinho, determina intensidade da dor, risco de infertilidade ou necessidade de cirurgia.
Tratamento: por que não depende apenas do tipo anatômico?
A escolha terapêutica é individualizada. Pode considerar sintomas, comprometimento de órgãos, função intestinal ou urinária, desejo reprodutivo, idade, reserva ovariana, tratamentos anteriores, riscos e preferências da pessoa. O tipo anatômico é uma parte da avaliação, não uma indicação automática de conduta.
O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde organiza o cuidado da endometriose no Sistema Único de Saúde. Diretrizes internacionais também descrevem opções clínicas e cirúrgicas, mas reconhecem limitações da evidência, especialmente em localizações raras e em comparações entre técnicas cirúrgicas.
Quando existe comprometimento intestinal, urinário, torácico ou de outros órgãos, pode ser necessária uma avaliação multiprofissional, com profissionais que tenham experiência na anatomia envolvida. Em situações selecionadas, o planejamento pré-operatório detalhado pode ser importante para discutir benefícios, riscos, possibilidade de recorrência e impacto sobre funções orgânicas.
Isso não significa que toda endometriose profunda precise de cirurgia. A presença de uma lesão, inclusive intestinal ou ovariana, não estabelece sozinha essa necessidade. Também não é possível prometer cura definitiva: a endometriose é uma doença crônica e pode persistir ou voltar após tratamentos.
Localizações fora da pelve
Embora a pelve seja a região mais frequentemente afetada, a literatura também descreve endometriose no diafragma, no tórax, na parede abdominal e em outros locais menos comuns. A evidência sobre essas apresentações é mais limitada e frequentemente baseada em relatos de caso, séries retrospectivas e estudos heterogêneos.
A endometriose torácica pode envolver pleura, pulmão ou diafragma e estar associada, em casos incomuns, a dor torácica, falta de ar, pneumotórax, hemotórax ou tosse com sangue em padrão relacionado ao ciclo menstrual. Esses sintomas têm muitas causas possíveis. Dor torácica intensa, falta de ar importante, desmaio ou tosse com sangue podem exigir avaliação profissional imediata, independentemente da hipótese considerada.
A endometriose de parede abdominal pode aparecer em cicatriz de cesariana ou de outra cirurgia pélvica, mas também pode ocorrer sem procedimento cirúrgico prévio. Uma massa ou dor em uma cicatriz não é automaticamente endometriose: hérnia, granuloma, abscesso, tumores e outras condições fazem parte do diagnóstico diferencial.
O que permanece incerto?
Ainda não há consenso universal sobre a equivalência exata entre expressões como “endometriose profunda”, “endometriose infiltrativa profunda” e “endometriose profunda infiltrativa”. Além disso, os limites anatômicos usados historicamente para definir profundidade não devem substituir a descrição precisa da estrutura envolvida.
A acurácia dos exames de imagem varia conforme equipamento, protocolo, população examinada e experiência dos profissionais. Em localizações raras, os estudos disponíveis são geralmente pequenos e não permitem estabelecer uma conduta única. Por isso, resultados de pesquisa precisam ser interpretados com cautela e no contexto do cuidado individual.
Para aprofundar conceitos gerais, sintomas, diagnóstico e opções de tratamento, consulte também os conteúdos relacionados indicados nesta página.