A endometriose infiltrativa profunda — também chamada, em muitos textos, de endometriose profunda — descreve lesões que podem atingir estruturas situadas mais profundamente na pelve, em vez de permanecer apenas na superfície do peritônio, a membrana que reveste parte da cavidade abdominal e pélvica. A expressão se refere principalmente à localização e à extensão anatômica da doença; não funciona, isoladamente, como sinônimo de dor intensa, infertilidade ou necessidade de cirurgia.
A classificação anatômica é útil para organizar a investigação, descrever achados de exames e planejar o cuidado quando necessário. Ainda assim, a relação entre o local ou o tamanho das lesões e as manifestações clínicas varia bastante. Algumas pessoas apresentam sintomas relevantes com alterações anatômicas discretas, enquanto outras podem ter doença extensa e poucos sintomas. Também existe a possibilidade de endometriose sem manifestações perceptíveis.
O que significa “profunda”
A endometriose é uma doença inflamatória crônica na qual tecido semelhante ao endométrio — o revestimento interno do útero — está presente fora da cavidade uterina. A maior parte dos casos se concentra na pelve, embora também existam apresentações ovarianas, intestinais, urinárias, diafragmáticas, torácicas e em outros locais.
Na prática clínica e em materiais educativos, é comum apresentar três fenótipos — isto é, formas clínico-anatômicas principais:
- endometriose superficial peritoneal, com implantes na superfície do peritônio;
- endometriose ovariana, que pode formar um endometrioma, nome dado a um cisto ovariano associado à endometriose;
- endometriose profunda, caracterizada pelo envolvimento de estruturas pélvicas mais profundas, frequentemente com fibrose, aderências ou infiltração de tecidos.
Essa divisão é didática. Ela não significa que existam apenas três tipos, nem que as apresentações sejam sempre separadas. Uma mesma pessoa pode ter lesões superficiais, ovarianas e profundas ao mesmo tempo.
O termo “infiltrativa” é usado porque algumas lesões profundas podem se estender para dentro dos tecidos e alterar sua anatomia. Entretanto, o limiar de profundidade empregado historicamente para definir a doença profunda não deve ser interpretado como uma fronteira biológica absoluta. A descrição precisa da localização, da profundidade, da extensão e do órgão envolvido costuma ser mais informativa do que uma única etiqueta.
Onde a endometriose profunda pode estar localizada
A pelve é frequentemente descrita em compartimentos para facilitar o mapeamento anatômico. A doença profunda pode envolver o compartimento posterior, o anterior ou estruturas laterais, além de locais fora da pelve.
Compartimento posterior
O compartimento posterior fica atrás do útero e inclui regiões como os ligamentos uterossacros, a área retrocervical, o fundo de saco posterior, a vagina e o espaço entre a vagina e o reto. Os ligamentos uterossacros são faixas de tecido que ajudam a sustentar o útero; a região retrocervical fica atrás do colo uterino; e o fundo de saco posterior é uma área da pelve localizada entre o útero, a vagina e o reto.
Lesões nessas regiões podem estar associadas a dor pélvica, dor durante a relação sexual ou sintomas relacionados ao ciclo menstrual. A presença de dor em uma área do corpo, porém, não permite concluir sozinha que exista endometriose profunda naquele local. Músculos, nervos, intestino, bexiga e outras condições ginecológicas ou não ginecológicas também podem participar da experiência dolorosa.
Intestino
A endometriose intestinal ocorre quando a doença envolve a parede de um segmento do intestino. Na pelve, os locais mais descritos são o reto e o sigmoide, partes finais do intestino grosso. Também podem existir lesões em outros segmentos, embora a frequência e a relevância clínica variem conforme a população estudada.
As manifestações possíveis incluem dor ao evacuar, alterações do hábito intestinal, distensão, constipação, diarreia ou sangramento relacionado ao período menstrual. Esses sintomas não são exclusivos da endometriose e podem ocorrer em doenças gastrointestinais diversas. Além disso, nem toda lesão intestinal provoca obstrução ou alteração evidente do funcionamento do intestino.
A descrição anatômica pode considerar a distância em relação ao ânus, a extensão ao longo do intestino, a profundidade na parede intestinal e o grau de estreitamento da luz. Esses dados têm importância no planejamento do cuidado, especialmente quando existe possibilidade de comprometimento funcional ou necessidade de avaliação por equipe multidisciplinar.
Bexiga e ureteres
No compartimento anterior, a endometriose pode envolver a bexiga. Os sintomas possíveis incluem dor ao urinar, aumento da frequência urinária ou presença de sangue na urina em padrão temporal associado ao ciclo. A relação temporal é uma informação clínica relevante, mas não é específica e não confirma a causa do sintoma.
Os ureteres são tubos que conduzem a urina dos rins até a bexiga. O comprometimento ureteral pode ocorrer por lesão direta ou por fibrose e aderências ao redor do ureter. Em algumas situações, a passagem da urina pode ser prejudicada, levando a dilatação do ureter ou do sistema coletor do rim — termos que podem aparecer como hidroureter ou hidronefrose.
Esses achados não devem ser tratados como meros detalhes anatômicos. Quando há suspeita de obstrução ou ameaça à função renal, a avaliação profissional especializada pode ser necessária. A presença de um achado em exame, isoladamente, não define a conduta nem significa que um procedimento será obrigatório.
Ovários e endometrioma
O endometrioma ovariano é um cisto associado à endometriose no ovário. Ele pertence à apresentação ovariana e pode coexistir com doença profunda em outras regiões. O aspecto de um cisto precisa ser interpretado em conjunto com a avaliação clínica e os exames apropriados, pois diferentes tipos de cistos ovarianos podem ter características semelhantes ou distintas.
O tamanho e a presença de um endometrioma não determinam, por si só, a intensidade dos sintomas ou a necessidade de cirurgia. A decisão sobre qualquer estratégia de cuidado envolve fatores como sintomas, anatomia, função ovariana, planos reprodutivos, riscos e preferências, em avaliação individualizada.
Manifestações possíveis não definem a localização
A endometriose profunda pode estar associada a dor pélvica, dor menstrual, dor durante a relação sexual, sintomas intestinais ou urinários cíclicos e dificuldade para engravidar. Também pode haver fadiga e impactos emocionais relacionados à dor crônica e à incerteza diagnóstica. Esses sintomas podem ocorrer isoladamente ou em conjunto, e sua intensidade não acompanha de maneira confiável a extensão anatômica da doença.
Por essa razão, não é adequado deduzir a localização de uma lesão apenas pelo local da dor. A dor pélvica pode resultar de mecanismos inflamatórios, alterações dos nervos, tensão muscular, aderências ou condições concomitantes. A literatura também reconhece que algumas pessoas com endometriose têm poucos sintomas ou nenhum sintoma perceptível.
Em localizações torácicas ou diafragmáticas, a apresentação pode incluir dor no peito, falta de ar, tosse com sangue ou pneumotórax — entrada de ar no espaço ao redor do pulmão — em padrão relacionado ao ciclo menstrual. Esses quadros são incomuns e compartilham sinais com doenças pulmonares e cardiovasculares. Dor torácica súbita, falta de ar importante ou tosse com sangue podem exigir avaliação profissional imediata, sem que isso permita concluir a causa.
Como a extensão pode ser descrita
A avaliação combina história clínica, exame físico e exames de imagem selecionados conforme a questão anatômica. A ultrassonografia transvaginal especializada e a ressonância magnética podem contribuir para o mapeamento da doença profunda, especialmente quando realizadas com protocolos adequados e por profissionais experientes. O desempenho depende do equipamento, da técnica, do treinamento, da população avaliada e da localização da lesão.
Um resultado sem alterações visíveis não exclui completamente a endometriose, sobretudo lesões superficiais, pequenas ou localizações raras. Por outro lado, a identificação de uma alteração em exame não estabelece, sozinha, a intensidade dos sintomas, o prognóstico ou a necessidade de tratamento cirúrgico.
Um relatório detalhado pode registrar:
- compartimento e órgão envolvidos;
- lado e localização precisa da lesão;
- profundidade e extensão;
- aderências ou distorções anatômicas;
- eventual estreitamento intestinal;
- relação com ureteres, bexiga, vasos e outras estruturas;
- presença de endometrioma ou outras alterações associadas.
O objetivo desse mapeamento é oferecer uma representação mais completa da anatomia. Ele não transforma a classificação em uma previsão individual.
Sistemas de classificação: por que existem vários
As classificações foram criadas para responder a perguntas diferentes. Algumas foram desenvolvidas para registrar achados observados durante cirurgia; outras usam informações de exames de imagem; algumas procuram organizar aspectos relacionados à fertilidade ou à extensão da doença.
A classificação revisada da American Society for Reproductive Medicine (rASRM) é conhecida internacionalmente e descreve principalmente implantes, aderências e endometriomas. Sua capacidade de representar a endometriose profunda e o envolvimento de determinados órgãos é limitada. Por isso, um estágio rASRM não deve ser usado isoladamente para estimar dor, infertilidade ou qualidade de vida.
O sistema Enzian, incluindo sua versão atualizada #Enzian, foi desenvolvido para detalhar a doença profunda segundo regiões anatômicas e órgãos envolvidos. Sistemas baseados em imagem procuram traduzir os mesmos princípios para exames realizados antes de uma eventual cirurgia. A classificação AAGL e outros modelos também podem ser utilizados em contextos específicos.
Esses sistemas não são totalmente intercambiáveis. Um escore alto em uma classificação não equivale automaticamente a “maior gravidade” em todos os sentidos. A extensão anatômica, os sintomas, a função dos órgãos, os planos reprodutivos e os riscos de cada abordagem precisam ser considerados separadamente.
O consenso internacional sobre classificações recomenda que localização e extensão sejam registradas com precisão, em vez de depender exclusivamente de um estágio global. Essa abordagem ajuda a evitar que um número esconda informações clinicamente relevantes, como comprometimento ureteral, intestinal ou vaginal.
Localizações extrapélvicas
Embora a pelve seja o principal território da endometriose, existem apresentações extrapélvicas, isto é, fora da pelve. A literatura descreve comprometimento da parede abdominal, cicatrizes cirúrgicas, região umbilical, diafragma, pleura, pulmão, músculos, nervos e outros locais.
A endometriose de parede abdominal pode aparecer em cicatriz de cesariana ou de outros procedimentos pélvicos, mas também pode ocorrer sem cirurgia prévia. Uma massa ou dor em cicatriz não é automaticamente endometriose: hérnia, granuloma, abscesso, tumores e outras causas fazem parte do diagnóstico diferencial.
A endometriose torácica é incomum e pode envolver o diafragma, a pleura ou o pulmão. A associação temporal com o ciclo menstrual pode contribuir para a investigação, mas não substitui a avaliação de outras causas. Para localizações raras, as evidências são frequentemente baseadas em relatos de caso e pequenas séries, o que limita estimativas de frequência e recomendações universais.
O que as classificações não conseguem responder
Uma classificação anatômica não informa tudo sobre a experiência de uma pessoa. Ela não mede diretamente:
- a intensidade ou a duração da dor;
- o impacto sobre trabalho, estudo, sono e relações;
- a resposta individual a tratamentos anteriores;
- a probabilidade de engravidar;
- o risco cirúrgico individual;
- a evolução futura da doença.
Também não é correto afirmar que endometriose superficial seja necessariamente leve ou que endometriose profunda sempre cause sintomas intensos. A doença é heterogênea, e as classificações são ferramentas de comunicação, não substitutos da avaliação clínica.
Quando há comprometimento intestinal, urinário, torácico ou de outros órgãos, sociedades científicas destacam a importância de planejamento cuidadoso e, em situações selecionadas, de uma equipe multidisciplinar com experiência na anatomia envolvida. O tratamento, quando discutido, não deve ser determinado apenas pelo rótulo anatômico. O PCDT brasileiro e as diretrizes internacionais ressaltam a necessidade de individualizar decisões conforme sintomas, função orgânica, desejo reprodutivo, riscos, disponibilidade de cuidado e preferências.
A literatura continua apresentando incertezas: diferentes sistemas de classificação ainda coexistem, os critérios de doença profunda não são completamente uniformes e os estudos sobre localizações raras têm limitações metodológicas. Por isso, compreender o vocabulário é útil, mas a interpretação de um caso concreto depende de avaliação profissional e do contexto completo.