Aderências são faixas ou pontes de tecido cicatricial que podem unir entre si órgãos, tecidos ou superfícies que normalmente teriam algum grau de mobilidade. Na pelve, podem envolver estruturas como útero, ovários, tubas uterinas, intestino, bexiga e o peritônio — uma membrana que reveste a cavidade abdominal e recobre parte dos órgãos.
Na endometriose, a inflamação associada às lesões pode favorecer a formação de fibrose e aderências. Ainda assim, aderência e endometriose não são sinônimos: aderências também podem ocorrer em outros contextos, inclusive após cirurgias. Além disso, nem toda aderência provoca dor, infertilidade ou alteração no funcionamento dos órgãos.
Como as aderências se formam
Quando há inflamação ou uma lesão nos tecidos, o organismo inicia um processo de reparação. Em algumas situações, esse processo pode produzir depósito de fibrina e, posteriormente, tecido fibroso. O resultado pode ser a união anormal entre superfícies que não deveriam permanecer conectadas.
A formação de aderências pode estar relacionada a:
- inflamação persistente na pelve, como a associada à endometriose;
- cirurgias abdominais ou pélvicas anteriores;
- processos de cicatrização e outras condições que lesionem ou inflamem os tecidos.
A aparência e a extensão das aderências variam. Algumas são finas e pouco resistentes; outras podem ser mais espessas e fixar órgãos entre si. A descrição de uma aderência, por si só, não informa necessariamente sua causa, sua importância clínica ou o impacto que ela tem sobre determinada pessoa.
Qual é a relação entre aderências e endometriose?
A endometriose é uma doença inflamatória crônica caracterizada pela presença de tecido semelhante ao endométrio fora da cavidade uterina. Essas áreas podem desencadear inflamação local e, ao longo do tempo, contribuir para a formação de fibrose e aderências.
Por isso, aderências podem ser encontradas em diferentes apresentações anatômicas da endometriose, como:
- endometriose superficial, quando as lesões se encontram na superfície do peritônio;
- endometriose ovariana, associada, por exemplo, a endometriomas;
- endometriose profunda, quando há lesões em estruturas pélvicas mais profundas, embora a definição e as classificações dessa forma possam variar entre estudos e diretrizes.
A presença de aderências pode modificar a anatomia da pelve. Um ovário pode ficar menos móvel, uma tuba pode ser desviada de sua posição habitual ou órgãos vizinhos podem permanecer mais próximos. Essas alterações são descritas na literatura, mas seu significado depende da localização, da extensão, do grau de fixação e da relação com sintomas ou funções específicas.
É importante não interpretar a existência de aderências como prova de endometriose. Da mesma forma, a ausência de aderências em um exame ou procedimento não exclui necessariamente todas as formas da doença, especialmente lesões superficiais que podem não ser identificadas por determinados métodos.
Aderências causam dor?
Podem estar associadas à dor pélvica, mas não é possível atribuir toda dor à presença de aderências. Algumas pessoas com aderências não apresentam sintomas perceptíveis, enquanto outras podem ter desconforto relacionado à tração, à restrição da mobilidade dos órgãos ou à coexistência de inflamação e outras fontes de dor.
Na endometriose, a dor pode resultar de mecanismos diferentes e combinados. Entre eles estão a inflamação local, o envolvimento de estruturas sensíveis e, em quadros crônicos, possíveis alterações no processamento da dor. A chamada sensibilização central é estudada como um mecanismo de amplificação e manutenção da dor em algumas pessoas, mas não existe um teste único que a confirme e ela não deve ser tratada como explicação para todos os casos.
Também não há correspondência perfeita entre a extensão anatômica da doença e a intensidade da dor. Lesões mais extensas não necessariamente produzem dor mais intensa, e sintomas importantes não permitem deduzir, sozinhos, a presença ou o grau de aderências.
Aderências podem afetar a fertilidade?
A literatura descreve possíveis efeitos das aderências sobre a anatomia e a mobilidade dos órgãos reprodutivos. Dependendo da localização, elas podem alterar a relação entre ovários, tubas e outras estruturas da pelve. A endometriose, por sua vez, pode estar associada a fatores que influenciam a fertilidade por diferentes mecanismos.
Isso não significa que toda aderência cause infertilidade ou que sua presença permita prever a possibilidade individual de gravidez. A avaliação reprodutiva considera diversos elementos, como idade, função ovulatória, condições das tubas, espermatozoides, presença e localização da endometriose, cirurgias anteriores e objetivos reprodutivos.
Da mesma forma, um exame de reserva ovariana, como o hormônio antimülleriano (AMH), não mede sozinho a fertilidade nem substitui uma avaliação completa. Esse marcador se relaciona principalmente à quantidade estimada de folículos, e sua interpretação depende do contexto clínico.
Como as aderências podem ser avaliadas?
A avaliação começa pela história clínica e pelo exame físico, quando indicados. Exames de imagem podem contribuir para observar a localização de lesões de endometriose, alterações anatômicas e sinais indiretos de aderências, mas a capacidade de identificação depende do método, do protocolo, da experiência do profissional, da localização e das características do quadro.
A ultrassonografia transvaginal especializada para endometriose não é simplesmente equivalente a uma ultrassonografia transvaginal de rotina. Ela pode envolver avaliação sistemática da pelve, manobras dinâmicas, análise da mobilidade dos órgãos e descrição padronizada dos compartimentos pélvicos. A ressonância magnética também pode participar da avaliação e do planejamento em situações selecionadas.
Mesmo exames de imagem bem executados não detectam necessariamente todas as aderências ou todos os focos de endometriose. Um resultado sem alterações relevantes não deve ser transformado, isoladamente, em confirmação ou exclusão da doença.
A laparoscopia é um procedimento cirúrgico realizado com câmera introduzida por pequenas incisões. Em determinadas situações, pode permitir a visualização direta de aderências e, quando houver indicação, seu tratamento no mesmo procedimento. Porém, não é uma etapa inicial obrigatória para toda pessoa com suspeita de endometriose. O papel da cirurgia depende da avaliação clínica, dos exames disponíveis, dos sintomas, dos objetivos do cuidado, dos riscos e das alternativas existentes.
Quando uma aderência precisa ser tratada?
Nem toda aderência exige intervenção. A decisão de tratar depende de fatores como sintomas, localização, possíveis repercussões sobre órgãos, suspeita de endometriose associada, histórico cirúrgico e avaliação dos riscos e benefícios de cada abordagem.
Quando uma cirurgia é considerada, o procedimento pode envolver a liberação de aderências — técnica frequentemente chamada de adesiólise. Essa intervenção não é isenta de riscos e não garante que novas aderências não se formem. Além disso, quando a aderência está relacionada à endometriose, tratar a aderência isoladamente pode não abordar todos os componentes da doença.
O cuidado da endometriose pode envolver estratégias clínicas, hormonais, cirúrgicas ou uma combinação delas, conforme a situação avaliada por profissionais habilitados. As recomendações não são automaticamente iguais para todas as pessoas, e o PCDT brasileiro deve ser diferenciado de diretrizes e recomendações internacionais ou de sociedades científicas.
Aderência, endometrioma e endometriose profunda: não são a mesma coisa
Alguns termos aparecem juntos em laudos e textos médicos, mas descrevem fenômenos diferentes:
- Aderência: faixa de tecido cicatricial que une superfícies ou órgãos.
- Endometrioma: cisto ovariano associado à endometriose, geralmente com conteúdo hemático antigo.
- Endometriose profunda: forma anatômica de endometriose que envolve estruturas mais profundas; os critérios usados para defini-la podem variar conforme a classificação.
- Adenomiose: presença de tecido semelhante ao endométrio no miométrio, a camada muscular do útero. É uma condição distinta da endometriose, embora ambas possam coexistir e compartilhar sintomas.
Esses termos podem aparecer no mesmo contexto porque inflamação, lesões, cistos e aderências podem coexistir. No entanto, um não deve ser usado como sinônimo do outro.
O que os exames podem — e não podem — responder
Exames de imagem e procedimentos podem ajudar a localizar lesões, descrever compartimentos pélvicos e apoiar o planejamento do cuidado. Eles não devem ser interpretados fora do contexto clínico nem usados para concluir, isoladamente, a causa de uma dor ou de uma alteração anatômica.
Também não há um exame de sangue isolado capaz de confirmar ou excluir a endometriose. O CA-125, por exemplo, pode estar elevado em parte das pessoas com a doença, mas é inespecífico; um resultado normal não a exclui, e um resultado elevado não a confirma sozinho.
A investigação de sintomas urinários persistentes ou de possíveis alterações nos ureteres merece atenção profissional, porque a endometriose pode, em algumas situações, estar associada à obstrução urinária e à hidronefrose, inclusive com poucos sintomas. Isso não significa que toda queixa urinária esteja relacionada à endometriose.
Em resumo
Aderências são formações de tecido cicatricial que podem unir estruturas dentro da pelve. Na endometriose, a inflamação pode contribuir para seu desenvolvimento, mas elas também podem surgir após cirurgias e em outros contextos.
Aderências podem alterar a anatomia e estar associadas a dor ou dificuldades reprodutivas, mas não causam sintomas em todas as pessoas e não permitem, sozinhas, diagnosticar endometriose ou prever fertilidade. A avaliação combina informações clínicas, exames de imagem quando apropriados e, em situações selecionadas, cirurgia. A interpretação e as decisões de cuidado são individualizadas.