A relação entre endometriose e gravidez ectópica é estudada há anos, mas ainda exige uma leitura cuidadosa. Gravidez ectópica é aquela em que a gestação se implanta fora da cavidade principal do útero, com maior frequência em uma das trompas. A endometriose aparece associada a esse desfecho em algumas pesquisas, porém a magnitude da associação varia entre os estudos e não permite concluir que uma pessoa com endometriose terá uma gravidez ectópica.
A principal mensagem é que uma associação estatística não equivale a uma previsão individual. Idade, histórico reprodutivo, alterações tubárias, cirurgias anteriores, reprodução assistida, adenomiose e outros fatores também podem influenciar os resultados observados. Além disso, grande parte da literatura disponível é observacional: ela identifica padrões em grupos, mas não prova, por si só, que a endometriose seja a causa direta da gravidez ectópica.
O que está mais estabelecido
Endometriose não significa impossibilidade de engravidar
A endometriose pode estar associada à subfertilidade, termo usado para descrever maior dificuldade ou maior tempo até conseguir uma gestação. Isso não significa impossibilidade de engravidar. A perspectiva reprodutiva é individualizada e pode envolver idade, reserva ovariana, anatomia da pelve, função das trompas, extensão e localização da endometriose, tratamentos prévios, fator masculino e tempo de infertilidade.
O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde e a Organização Mundial da Saúde reconhecem a relação entre endometriose e dificuldades reprodutivas, mas não apresentam a doença como sinônimo de esterilidade. Muitos tratamentos hormonais usados para controlar a endometriose não são indicados durante a gestação, mas a conduta depende do medicamento e deve ser definida com profissional habilitado. Não se deve iniciar, suspender ou trocar tratamento por conta própria.
Gravidez ectópica é um desfecho diferente de infertilidade
Infertilidade e gravidez ectópica não são a mesma situação. Na infertilidade, a dificuldade está em obter uma gestação após determinado período de tentativas, conforme a definição clínica utilizada. Na gravidez ectópica, houve implantação embrionária, mas fora da localização intrauterina esperada.
A gravidez ectópica pode ocorrer mesmo quando não existe diagnóstico prévio de endometriose. Da mesma forma, a presença de endometriose não determina que uma gestação será ectópica. Essa distinção ajuda a evitar interpretações alarmistas sobre a capacidade de engravidar ou sobre o curso de uma gestação.
A literatura descreve uma possível associação
Uma meta-análise publicada em 2020 encontrou associação entre endometriose e gravidez ectópica. Entretanto, os estudos reunidos apresentaram heterogeneidade elevada, isto é, diferenças importantes entre populações, métodos de pesquisa, formas de confirmação da endometriose e características das gestações analisadas.
A evidência disponível também é insuficiente para separar com segurança o efeito da endometriose de fatores que podem coexistir com ela. Entre eles estão alterações anatômicas pélvicas, doença tubária, cirurgias, infertilidade prévia e técnicas de reprodução assistida. Por isso, os resultados devem ser compreendidos como uma tendência observada em grupos, e não como uma probabilidade pessoal.
O que parece provável, mas ainda não é totalmente explicado
Alterações pélvicas podem participar da associação
A literatura levanta hipóteses sobre possíveis relações entre endometriose, inflamação pélvica, aderências e alterações da anatomia ou da função tubária. Esses mecanismos poderiam influenciar o transporte do embrião em algumas situações. No entanto, mecanismos biológicos plausíveis não são a mesma coisa que causalidade comprovada.
Também não está resolvido se a associação permanece com a mesma intensidade quando são considerados separadamente o estágio da endometriose, a presença de endometrioma, a doença profunda, a adenomiose e a reprodução assistida. Muitas pesquisas não conseguem medir todos esses fatores de maneira uniforme.
A reprodução assistida dificulta a interpretação dos resultados
A reprodução assistida pode modificar o perfil das pessoas incluídas nos estudos e o modo como a gestação se inicia. Pessoas que recorrem a essas técnicas podem apresentar idade, histórico de infertilidade, alterações tubárias ou gravidade da endometriose diferentes das observadas em quem engravida espontaneamente.
Assim, uma associação encontrada em um grupo que realizou reprodução assistida não deve ser automaticamente aplicada a todas as gestações espontâneas. A diretriz da ESHRE e revisões recentes destacam a necessidade de separar, quando possível, os efeitos da endometriose dos efeitos da adenomiose, da infertilidade e das técnicas utilizadas.
A endometriose também aparece associada a outros desfechos obstétricos
Revisões sistemáticas e meta-análises descrevem associações populacionais entre endometriose e alguns desfechos obstétricos, como placenta prévia, parto prematuro e determinados transtornos hipertensivos da gestação. Há estudos que também relatam associações com cesárea, descolamento prematuro de placenta, hemorragia pós-parto e alguns desfechos neonatais.
Esses achados não significam que toda gestante com endometriose terá uma complicação. A frequência absoluta de cada desfecho depende da população estudada e de diversos fatores clínicos. Como as fontes disponíveis não permitem apresentar uma estimativa absoluta confiável aplicável a todas as gestantes brasileiras com endometriose, números de risco relativo ou de razão de chances não devem ser convertidos em uma previsão individual.
A associação entre endometriose e cesárea, por exemplo, não significa que a doença isoladamente determine a via de parto. A decisão obstétrica depende do conjunto de condições maternas, fetais, placentárias e anatômicas, além de antecedentes obstétricos.
O que permanece incerto
A endometriose causa gravidez ectópica?
Não é possível afirmar isso com segurança. A existência de uma associação em meta-análises não demonstra que a endometriose, sozinha, cause a implantação fora do útero. Estudos observacionais podem sofrer influência de fatores de confusão, que são características relacionadas tanto à endometriose quanto ao desfecho analisado.
Também não há dados consistentes para afirmar que o estágio da endometriose, o tamanho de um endometrioma ou uma localização específica da doença permita calcular o risco individual de gravidez ectópica. As pesquisas não foram uniformes o suficiente para estabelecer uma regra desse tipo.
A endometriose exige um pré-natal diferente para todas as gestantes?
Não existe evidência suficiente para afirmar que a presença de endometriose, por si só, imponha um protocolo universal de pré-natal ou um esquema específico de monitoramento para todas as gestantes. A assistência obstétrica é adaptada às condições clínicas e aos achados de cada gestação.
A possível associação com placenta prévia e outros desfechos placentários é relevante, mas não deve ser transformada em previsão ou em orientação obstétrica individual. A revisão de 2024 sobre endometriose, adenomiose e reprodução assistida reforça que a interpretação dos riscos ainda é limitada pela heterogeneidade dos estudos e pela dificuldade de separar fatores concomitantes.
O que fazer quando há um endometrioma durante a gestação?
Endometrioma é um cisto ovariano associado à endometriose. Durante a gestação, ele pode apresentar mudanças de aparência ou tamanho, inclusive por um fenômeno chamado decidualização, no qual o tecido sofre alterações relacionadas ao ambiente hormonal da gravidez.
Uma alteração ultrassonográfica não deve ser interpretada automaticamente como câncer. Ao mesmo tempo, achados atípicos, crescimento ou sintomas relevantes podem exigir avaliação especializada. Não existe uma regra única para todos os endometriomas na gestação, e a literatura não sustenta a ideia de que toda gestante nessa situação precise de cirurgia, punção ou retirada do ovário.
Em pesquisa: quais perguntas ainda precisam de respostas?
As principais lacunas científicas incluem:
- qual é o efeito independente da endometriose sobre a gravidez ectópica depois de considerar adenomiose, doença tubária, infertilidade e reprodução assistida;
- se diferentes formas da endometriose apresentam riscos obstétricos distintos;
- quais associações persistem quando a doença é confirmada por critérios mais uniformes;
- como diferenciar o papel da endometriose de cirurgias pélvicas anteriores e de outras características obstétricas;
- quais alterações placentárias estão realmente associadas à doença e quais refletem fatores como cesárea anterior, placenta prévia ou transferência embrionária;
- quais estratégias de acompanhamento oferecem benefício comprovado sem aumentar intervenções desnecessárias.
A investigação sobre o espectro da placenta acreta — alterações em que a placenta se fixa de maneira anormalmente profunda na parede uterina — é um exemplo de área em evolução. Uma revisão de 2022 encontrou possível associação com endometriose, mas os dados eram predominantemente observacionais e suscetíveis à influência de placenta prévia, cesáreas anteriores, adenomiose e reprodução assistida.
Quando sintomas na gestação merecem atenção profissional
Dor abdominal ou pélvica e sangramento durante uma gestação podem ter diferentes causas. Quando esses sintomas são intensos, persistentes ou acompanhados de tontura importante, desmaio, fraqueza acentuada ou dor no ombro, a avaliação profissional pode ser necessária com urgência. Esses sinais não confirmam uma gravidez ectópica, mas fazem parte de situações que não devem ser avaliadas apenas pela internet ou atribuídas automaticamente à endometriose.
A endometriose também não deve ser usada para explicar, sem avaliação, qualquer sintoma que apareça durante a gravidez. A investigação obstétrica considera a história clínica, o exame físico e os exames apropriados ao contexto, sem que um resultado isolado seja suficiente para estabelecer uma conclusão.
Como interpretar a evidência sem aumentar o medo
Três cuidados ajudam a compreender o tema:
- Associação não é causalidade. Um desfecho mais frequente em um grupo não prova que uma única doença tenha causado esse resultado.
- Risco relativo não é risco absoluto. Mesmo quando um estudo identifica aumento relativo, isso não informa sozinho qual será a chance real de uma pessoa específica.
- A média dos estudos não descreve todas as gestantes. Idade, anatomia, tratamentos prévios, adenomiose, reprodução assistida e outras características alteram a interpretação.
Em síntese, as melhores evidências disponíveis sugerem uma possível associação entre endometriose e gravidez ectópica, mas com incerteza relevante. A doença pode estar relacionada a dificuldades reprodutivas e a alguns desfechos obstétricos, sem significar impossibilidade de engravidar nem determinar o curso de uma gestação. O acompanhamento deve ser baseado na avaliação obstétrica e clínica do caso, e não apenas no rótulo de endometriose.
Referências citadas no texto
Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Endometriose. Brasília: Ministério da Saúde.
World Health Organization. Endometriosis. Fact sheet.
European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline: endometriosis. 2022.
Endometriosis and ectopic pregnancy: a meta-analysis. 2020. PMID: 31546066.
Endometriosis and adverse pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. 2021.
Endometriosis, adenomyosis and assisted reproductive technology: pregnancy outcomes and clinical implications. Human Reproduction Update. 2024;30(6):751-773.
Endometriosis and placenta accreta spectrum: a systematic review and meta-analysis. 2022.