A endometriose urinária pode ser abordada de diferentes maneiras, e a presença de uma lesão no trato urinário não determina, por si só, uma única conduta. O cuidado pode envolver acompanhamento clínico, medicamentos para controle de sintomas, avaliação especializada e, em situações selecionadas, cirurgia. A decisão costuma considerar a localização da doença, o possível comprometimento da bexiga ou dos ureteres, os sintomas, a função urinária, os objetivos reprodutivos, as condições de saúde, os efeitos adversos e a disponibilidade de uma equipe experiente.
O termo endometriose urinária é usado quando há tecido semelhante ao endométrio — o tecido que reveste internamente o útero — em estruturas do sistema urinário. A bexiga é a localização mais descrita, mas os ureteres, canais que levam a urina dos rins até a bexiga, também podem estar envolvidos. A doença pode aparecer isoladamente ou junto de endometriose em outras áreas da pelve.
A avaliação e o tratamento são individualizados. Esta página explica objetivos e modalidades de cuidado, mas não permite definir qual alternativa seria apropriada para uma pessoa específica.
O que o cuidado procura alcançar
O tratamento da endometriose é orientado por objetivos que podem variar conforme a situação. Entre os mais reconhecidos estão:
- reduzir dor e outros sintomas relacionados ao ciclo menstrual ou à função urinária;
- preservar ou melhorar a qualidade de vida e a participação em atividades cotidianas;
- acompanhar possíveis alterações da função do sistema urinário;
- tratar consequências associadas, como impacto sexual, emocional ou funcional;
- preservar ou buscar a fertilidade quando esse fizer parte dos planos da pessoa;
- reduzir riscos relacionados à doença e aos próprios tratamentos;
- manter uma revisão periódica dos objetivos, da efetividade e da segurança do cuidado.
Esses objetivos nem sempre podem ser alcançados simultaneamente. Por exemplo, uma estratégia voltada ao controle da dor pode não ter como finalidade imediata a obtenção de gravidez. Da mesma forma, uma cirurgia que aborda uma alteração anatômica pode envolver riscos funcionais que precisam ser discutidos antes da decisão.
A Organização Mundial da Saúde descreve a endometriose como uma condição crônica capaz de afetar dor, fertilidade, vida sexual, saúde mental e atividades diárias. Por isso, o cuidado não precisa se limitar à imagem de uma lesão ou a um único órgão.
A localização urinária influencia o planejamento
Na bexiga, a endometriose pode estar associada a dor ao urinar, aumento da frequência urinária, urgência, dor pélvica ou sangue na urina em determinados períodos. Esses sintomas também podem ocorrer em outras condições, como infecções, doenças da bexiga, alterações musculares da pelve ou outras causas de dor. Portanto, um sintoma urinário isolado não confirma endometriose.
Quando os ureteres estão envolvidos, pode haver estreitamento do canal que conduz a urina. Em algumas situações, isso pode levar à dilatação do sistema urinário acima da área afetada e comprometer a drenagem do rim. A intensidade dos sintomas nem sempre acompanha a extensão anatômica: alterações relevantes podem apresentar poucos sintomas, enquanto dores intensas podem envolver mecanismos que não dependem apenas do tamanho ou da profundidade de uma lesão.
A chamada endometriose profunda é uma forma em que as lesões alcançam maior profundidade nos tecidos. Ela pode envolver a bexiga, os ureteres, o intestino e outras estruturas. O envolvimento de órgãos próximos pode tornar o planejamento mais complexo, mas a localização, sozinha, não determina automaticamente a necessidade de cirurgia.
A investigação diagnóstica, quando necessária, é abordada em conteúdos próprios sobre diagnóstico da endometriose e endometriose profunda. Exames de imagem podem contribuir para mapear estruturas envolvidas, mas seus resultados precisam ser correlacionados com a história clínica e a avaliação profissional.
Acompanhamento clínico e monitoramento
Em determinados contextos, o cuidado pode incluir acompanhamento regular sem cirurgia imediata. Esse acompanhamento não significa ignorar a doença. Ele pode envolver revisão de sintomas, impacto na qualidade de vida, função urinária, efeitos adversos de tratamentos, objetivos reprodutivos e exames considerados pertinentes pela equipe responsável.
A observação pode ser discutida quando não há sinais de comprometimento funcional que exijam intervenção imediata, quando os sintomas são controláveis ou quando os riscos de um procedimento precisam ser ponderados com cuidado. A possibilidade de acompanhamento também pode mudar ao longo do tempo, conforme surgem novos sintomas, alterações nos exames ou mudanças nos planos da pessoa.
A persistência da dor não demonstra necessariamente que a doença esteja crescendo ou que uma nova cirurgia seja obrigatória. A dor pélvica persistente pode envolver mecanismos musculoesqueléticos, neuropáticos, intestinais, urinários, sexuais e psicossociais. Essa é uma das razões pelas quais uma abordagem exclusivamente centrada no órgão ou na imagem pode ser insuficiente.
Tratamento hormonal: objetivo e limitações
Medicamentos hormonais podem ser utilizados, em contextos apropriados, para reduzir a atividade cíclica relacionada aos sintomas. Entre as classes mencionadas em diretrizes estão contraceptivos hormonais combinados e progestágenos. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde descreve essas opções no âmbito do Sistema Único de Saúde, em situações definidas pelo protocolo.
O objetivo principal costuma ser o controle de sintomas, e não a eliminação comprovada de todos os implantes ou a cura definitiva da endometriose urinária. A adequação de uma opção depende de fatores como sintomas, condições de saúde, potenciais efeitos adversos, interações, contraindicações e desejo de gestação. Tratamentos hormonais não são voltados à tentativa de engravidar no momento, embora possam ser considerados em períodos em que a gestação não esteja nos planos imediatos.
Análogos ou agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas, conhecidos como análogos de GnRH, podem ser considerados em situações selecionadas. Essas substâncias reduzem temporariamente a estimulação hormonal dos ovários, mas podem provocar efeitos relacionados à diminuição do estrogênio. Uma revisão Cochrane de 2023 observou possível redução da dor em alguns contextos, sem demonstrar superioridade consistente sobre outras opções hormonais. A qualidade dos estudos foi frequentemente baixa ou muito baixa, e efeitos como sintomas vasomotores e perda de densidade mineral óssea são relevantes na avaliação de segurança.
A literatura também não estabelece uma estratégia única de tratamento hormonal antes ou depois de uma cirurgia. Uma revisão Cochrane sobre terapias no período pré e pós-operatório encontrou evidências inconclusivas para diversos desfechos. O objetivo do tratamento — controle de dor ou busca de gravidez — modifica a forma como as opções são discutidas.
Quando a cirurgia pode entrar em discussão
A cirurgia pode ser considerada em situações selecionadas, especialmente quando há comprometimento de órgão, obstrução, sintomas importantes ou resposta insuficiente ou intolerância ao tratamento clínico. No PCDT brasileiro, entre os critérios gerais relacionados à consideração de cirurgia estão sintomas incapacitantes, falha do tratamento clínico, distorção anatômica, lesões ureterais com dilatação e obstrução de estruturas. Esses critérios não funcionam como uma regra automática: a avaliação é individualizada.
No caso urinário, a cirurgia pode ter objetivos diferentes, como tratar uma lesão na bexiga, liberar ou reconstruir uma área do ureter ou proteger a drenagem do sistema urinário. A técnica depende da localização, profundidade, extensão e relação da lesão com estruturas próximas. Em alguns casos, pode ser necessária a participação conjunta de profissionais da ginecologia e da urologia; quando há doença intestinal associada, uma equipe colorretal também pode participar do planejamento.
Procedimentos para endometriose urinária não devem ser apresentados como simples, livres de riscos ou capazes de garantir o desaparecimento definitivo dos sintomas. Dependendo da anatomia e da técnica, podem existir riscos urológicos, infecciosos, hemorrágicos, intestinais, sexuais e reprodutivos, além de possibilidade de persistência ou recorrência da doença. A experiência da equipe e a estrutura do serviço também influenciam o planejamento e o acompanhamento.
Antes de uma decisão cirúrgica, a comunicação pode abordar a finalidade do procedimento, alternativas, possíveis efeitos sobre a função urinária, necessidade de acompanhamento, incertezas da evidência e o que pode acontecer caso a cirurgia não seja realizada naquele momento. O consenso CORDES destaca a importância de registrar de maneira estruturada a extensão da doença, as estruturas envolvidas, os procedimentos realizados e os desfechos, favorecendo transparência e avaliação dos resultados.
Desejo de gestação e preservação da fertilidade
O desejo de engravidar é uma parte importante da conversa terapêutica, mas não permite prever a fertilidade individual. A endometriose urinária pode ocorrer junto de alterações pélvicas que influenciam a reprodução, porém a relação entre cirurgia e gravidez permanece incerta em diferentes cenários.
A literatura sobre cirurgia para endometriose profunda intestinal, por exemplo, é heterogênea e não permite garantir aumento das taxas de gravidez. A análise pode envolver idade, reserva ovariana, anatomia pélvica, trompas, sêmen, dor, cirurgias anteriores e planos reprodutivos. Esses fatores também podem ser relevantes quando se avalia doença urinária associada.
O cuidado hormonal também precisa ser interpretado conforme o objetivo reprodutivo, pois seu propósito é o controle de sintomas e não a indução de gravidez. Quando a preservação da fertilidade é discutida, ela não deve ser tratada como recomendação automática para todas as pessoas com endometriose. A decisão depende de características individuais e de aconselhamento especializado.
Cuidado multiprofissional e dor persistente
A endometriose urinária pode demandar colaboração entre diferentes áreas. Dependendo das necessidades, podem participar profissionais da ginecologia, urologia, diagnóstico por imagem, clínica da dor, fisioterapia pélvica, psicologia e reprodução humana. A composição da equipe varia conforme a apresentação clínica e os recursos disponíveis.
A participação de fisioterapia, apoio psicológico, educação em saúde e outras intervenções não medicamentosas pode ser discutida como complemento em situações apropriadas. Isso não significa que essas abordagens substituam avaliação médica, tratamento farmacológico ou cirurgia quando esta for considerada necessária. O PCDT brasileiro reconhece que as evidências para várias intervenções não medicamentosas ainda são limitadas e heterogêneas.
Uma avaliação ampla pode considerar sintomas urinários, intestinais, musculares, sexuais e emocionais. Ansiedade, depressão, sensibilização do sistema nervoso e alterações do assoalho pélvico podem contribuir para a dor ou para sua manutenção, sem que isso reduza a realidade do sintoma. Também é importante evitar atribuir automaticamente toda dor urinária ou pélvica à endometriose.
Quando procurar avaliação profissional com maior urgência
Sintomas urinários novos, intensos ou progressivos, dificuldade importante para urinar, redução marcante do volume urinário, sangue visível na urina, febre associada a sintomas urinários ou dor intensa na região lombar podem exigir avaliação profissional em tempo oportuno. Esses sinais têm várias causas possíveis e não permitem concluir, por si só, que exista endometriose urinária.
A urgência depende do conjunto de sintomas, do estado geral e do contexto clínico. Em situações de mal-estar intenso ou piora rápida, serviços de saúde podem orientar o nível adequado de atendimento.
O que permanece incerto
Apesar dos avanços, ainda existem limitações importantes na literatura. Não há evidência suficiente para definir uma estratégia única para todas as pessoas com endometriose urinária. Estudos sobre cirurgia profunda e geniturinária são influenciados pela seleção das pacientes, pela experiência dos centros e pelas diferenças entre técnicas.
Também permanecem dúvidas sobre o melhor momento para operar, o benefício de tratamentos hormonais antes ou depois da cirurgia e a superioridade de uma técnica sobre outra. A persistência dos sintomas após uma intervenção não significa necessariamente que houve falha completa, progressão anatômica ou necessidade imediata de novo procedimento.
Diretrizes internacionais, como a da ESHRE, reforçam a tomada de decisão compartilhada e o cuidado centrado na pessoa. Já o PCDT do Ministério da Saúde tem caráter normativo para o SUS e considera a organização e a disponibilidade da rede pública. Recomendações internacionais e práticas de serviços privados ou de outros países não devem ser confundidas automaticamente com regras de acesso no sistema público brasileiro.
Em síntese, o cuidado da endometriose urinária pode combinar acompanhamento, controle de sintomas, avaliação da função urinária, cuidado multiprofissional e cirurgia selecionada. A escolha depende do equilíbrio entre benefícios esperados, riscos, incertezas, preferências e objetivos de cada pessoa — sem que uma imagem, um sintoma isolado ou uma classificação anatômica determine sozinha o caminho.