Endometriose e fertilidade: o que se sabe

A endometriose pode estar associada à redução da fertilidade, mas isso não significa que toda pessoa com a doença terá infertilidade ou que o diagnóstico determine, sozinho, a possibilidade de gravidez. A literatura descreve uma relação complexa, influenciada pela idade, pelo tempo de tentativa de gravidez, pela anatomia da pelve, pela presença de endometrioma, pela permeabilidade das trompas, pela reserva ovariana, por fatores relacionados ao esperma e por tratamentos ou cirurgias anteriores.

Por isso, estatísticas de grupos não funcionam como previsão individual. Mesmo estudos que comparam pessoas com e sem endometriose podem reunir participantes com diferentes idades, estágios da doença, sintomas, tratamentos e causas associadas de dificuldade reprodutiva.

O que significa falar em fertilidade na endometriose?

Fertilidade é a capacidade reprodutiva, que depende da interação entre vários elementos: ovulação, trompas, útero, espermatozoides, idade e condições da pelve, entre outros. A infertilidade, por sua vez, é uma dificuldade persistente para obter uma gravidez após um período de tentativas, considerando também a idade e a história clínica.

Na endometriose, a avaliação não se concentra apenas na presença ou ausência de lesões. A doença superficial, o endometrioma — cisto ovariano associado à endometriose — e a endometriose profunda podem ter características anatômicas e implicações reprodutivas diferentes. O estágio descrito em classificações cirúrgicas também não resume toda a fertilidade de uma pessoa.

O que está mais estabelecido

A endometriose pode afetar a fertilidade por mecanismos combinados

A endometriose envolve a presença de tecido semelhante ao endométrio fora da cavidade uterina, frequentemente acompanhada de inflamação e formação de aderências, que são faixas de tecido cicatricial capazes de modificar a anatomia pélvica. Esses processos podem estar associados a alterações na relação entre ovários, trompas e útero.

Dependendo da localização e da extensão, podem existir alterações tubárias, distorção da anatomia, endometriomas e comprometimento do tecido ovariano. A dor também pode interferir na vida sexual e na frequência das relações, embora esse seja apenas um dos possíveis componentes da dificuldade reprodutiva.

Estudos ainda investigam mecanismos inflamatórios e moleculares que poderiam influenciar a ovulação, a fertilização ou a implantação. Esses mecanismos são biologicamente plausíveis, mas não devem ser apresentados como explicação definitiva para todas as pessoas com endometriose.

O diagnóstico não determina a capacidade de engravidar

A associação entre endometriose e infertilidade é reconhecida por organizações como a Organização Mundial da Saúde e por diretrizes de reprodução humana. Contudo, a doença não age de forma igual em todos os organismos.

A probabilidade de gravidez pode ser influenciada por um conjunto de fatores:

• idade e tempo de tentativa de gravidez;
• ovulação e função ovariana;
• permeabilidade e funcionamento das trompas;
• presença de aderências ou alterações anatômicas;
• tamanho, localização e lateralidade de um endometrioma;
• extensão e localização da endometriose profunda;
• cirurgias pélvicas anteriores;
• reserva ovariana;
• fatores relacionados ao esperma, quando aplicável;
• tratamentos anteriores e objetivos reprodutivos.

Essa combinação explica por que duas pessoas com o mesmo rótulo diagnóstico podem ter contextos reprodutivos muito diferentes.

Reserva ovariana não é sinônimo de fertilidade

Reserva ovariana é uma estimativa da quantidade de folículos disponíveis nos ovários. O hormônio antimülleriano (AMH) e a contagem de folículos antrais, geralmente observada por ultrassonografia, podem contribuir para essa avaliação.

Esses marcadores ajudam principalmente a estimar a resposta esperada à estimulação ovariana em determinados tratamentos de reprodução assistida. Eles não medem diretamente a qualidade dos oócitos, não equivalem isoladamente à chance de gravidez e não garantem um nascimento futuro.

Um AMH reduzido não significa, por si só, impossibilidade de engravidar. Da mesma forma, um resultado dentro de uma faixa considerada esperada não garante fertilidade preservada. A interpretação depende da idade, da história clínica, dos demais dados reprodutivos e do método utilizado.

A cirurgia de endometrioma pode afetar marcadores ovarianos

O endometrioma pode estar associado à redução da reserva ovariana, mas a cirurgia para removê-lo também pode diminuir o AMH e outros marcadores em diferentes períodos de acompanhamento. Revisões sistemáticas identificaram essa preocupação, especialmente em situações como doença bilateral, recorrência ou procedimentos repetidos.

Isso não significa que a cirurgia sempre cause falência ovariana ou que uma queda de AMH seja equivalente à perda da possibilidade de gravidez. O ponto estabelecido é que o impacto potencial sobre o tecido ovariano precisa fazer parte da discussão antes de uma intervenção.

As técnicas cirúrgicas, a forma de controlar o sangramento, o tamanho e a localização da lesão, a experiência da equipe e as características dos ovários podem modificar os resultados. Até o momento, alterações em marcadores de reserva ovariana não permitem concluir que uma técnica produza mais nascidos vivos em todas as situações.

A avaliação da dificuldade para engravidar é abrangente

Diretrizes de reprodução humana descrevem uma avaliação que pode considerar ovulação, útero, trompas, pelve, reserva ovariana e fatores relacionados ao esperma. A história de endometriose e de cirurgias anteriores ajuda a contextualizar os achados.

Exames e métodos não têm o mesmo papel para todas as pessoas. A ultrassonografia transvaginal, por exemplo, pode contribuir para identificar endometriomas e outras características pélvicas, enquanto a avaliação tubária pode ser relevante em determinados contextos. A laparoscopia não é um exame de rotina para toda pessoa com dificuldade para engravidar sem suspeita clínica específica de doença pélvica.

A escolha dos recursos de avaliação é individualizada e não pode ser substituída por uma lista de exames baseada apenas no diagnóstico de endometriose.

O que é provável, mas ainda depende do contexto

A anatomia pélvica parece ter papel importante

Aderências, alterações das trompas e endometriomas podem dificultar o encontro entre óvulo e espermatozoide ou modificar o transporte do embrião. Esse mecanismo é mais compreensível quando existem alterações anatômicas relevantes, mas a relação entre extensão da doença e fertilidade não é perfeitamente linear.

Em algumas pessoas, uma doença considerada superficial pode coexistir com outros fatores de infertilidade. Em outras, lesões mais extensas podem não impedir a gravidez. Por isso, classificações de estágio não devem ser usadas como uma previsão individual.

A endometriose pode influenciar resultados de reprodução assistida, mas os estudos são heterogêneos

A reprodução assistida inclui técnicas como a inseminação intrauterina e a fertilização in vitro, na qual a fertilização ocorre em laboratório antes da transferência do embrião para o útero. Estudos que avaliaram fertilização in vitro e injeção intracitoplasmática de espermatozoide encontraram resultados variados.

Algumas análises observaram possível redução em desfechos como implantação, que é a fixação do embrião no endométrio. Outras não identificaram uma redução consistente na taxa de nascido vivo quando pessoas com endometriose foram comparadas a grupos com outras causas de infertilidade.

É importante distinguir taxa de fertilização, implantação, gravidez clínica e nascido vivo. São resultados diferentes. Além disso, a maior parte dos estudos é observacional, com diferenças entre idade, estágio da doença, protocolos laboratoriais, causas de infertilidade e características dos grupos comparados. Esses limites dificultam atribuir causalidade à endometriose e impedem a previsão do resultado de uma pessoa específica.

O papel da cirurgia varia conforme o tipo de doença e o objetivo reprodutivo

A diretriz da ESHRE discute a cirurgia como uma possibilidade em contextos selecionados de endometriose superficial em estágios iniciais. Essa é uma recomendação condicional, baseada em evidência limitada, e requer consideração conjunta de sintomas, anatomia, outros fatores de infertilidade e preferências reprodutivas; não equivale a uma recomendação de cirurgia para todas as pessoas com doença superficial. A discussão aparece na seção sobre tratamento cirúrgico para infertilidade associada à endometriose da diretriz ESHRE de 2022.

Para endometriose profunda, a evidência sobre benefício reprodutivo da cirurgia permanece incerta. A intervenção pode envolver estruturas pélvicas importantes e, quando o objetivo é exclusivamente aumentar a chance de gravidez, não há evidência suficiente para sustentar uma indicação rotineira.

No caso do endometrioma, a cirurgia também não é recomendada de forma rotineira apenas antes da fertilização in vitro com a finalidade de melhorar a taxa de nascido vivo. Sintomas, suspeita diagnóstica, acesso aos folículos, risco de recorrência, reserva ovariana e plano reprodutivo podem mudar a análise, mas a decisão não decorre de um único fator.

Tratamento hormonal e fertilidade têm objetivos diferentes

Medicamentos hormonais que bloqueiam ou reduzem a ovulação são utilizados principalmente para controle de sintomas e atividade da endometriose. Enquanto estão em uso, não são considerados uma estratégia para aumentar a fertilidade espontânea.

A revisão Cochrane sobre supressão prolongada com agonista de GnRH antes da fertilização in vitro encontrou evidência limitada e incerteza sobre benefício reprodutivo. Portanto, não é adequado apresentar tratamento hormonal supressor como forma comprovada de elevar a fertilidade ou garantir melhores resultados em reprodução assistida.

O que permanece incerto

Não existe uma porcentagem universal para a chance de gravidez

A literatura reúne estimativas populacionais, mas não oferece uma taxa única aplicável a todas as pessoas com endometriose. Números podem variar conforme idade, definição de infertilidade, duração do acompanhamento, estágio da doença, presença de fator masculino, tratamentos realizados e método estatístico.

Uma porcentagem observada em um estudo não deve ser convertida automaticamente em risco ou prognóstico individual. Também é inadequado concluir que um estágio específico determina sozinho a capacidade de engravidar.

Ainda há controvérsia sobre operar para aumentar a gravidez espontânea

Embora alguns estudos sugiram benefício da cirurgia em determinados perfis, persistem dúvidas sobre quais pessoas realmente se beneficiam, qual é o melhor momento e como equilibrar possíveis ganhos anatômicos com riscos, recorrência e efeitos sobre os ovários.

Essa incerteza é particularmente relevante para endometriomas e endometriose profunda. Estudos comparativos ainda apresentam diferenças importantes entre técnicas, tamanhos de lesão, lateralidade, experiência cirúrgica e critérios de seleção.

Não está definido se uma técnica preserva a fertilidade em todos os cenários

Pesquisas comparam cistectomia, que remove a cápsula do cisto, e ablação, que trata o revestimento da lesão por outra técnica. Também são estudados métodos diferentes de controle do sangramento após a cirurgia.

Alguns resultados sugerem diferenças em AMH e contagem de folículos antrais, mas esses marcadores não são equivalentes a nascido vivo. Assim, não é possível transformar a literatura atual em uma regra universal sobre qual técnica seria superior para toda pessoa.

O valor da preservação da fertilidade não é igual para todas

A criopreservação de oócitos, conhecida como congelamento de óvulos, pode ampliar opções reprodutivas futuras em situações selecionadas. Entretanto, não garante gravidez ou nascimento, não elimina a influência da idade e pode envolver mais de um ciclo, dependendo de fatores individuais.

As diretrizes discutem essa possibilidade especialmente em casos de endometriose ovariana extensa, bilateral, recorrente, com reserva ovariana reduzida ou quando existe possibilidade de cirurgia ovariana. Ainda assim, os dados específicos para endometriose são limitados, e não há um número universal de óvulos nem uma idade obrigatória para essa decisão.

O que está em pesquisa

Pesquisas continuam investigando como inflamação, alterações do sistema imunológico e características do endométrio eutópico — o tecido localizado dentro do útero — podem influenciar fertilização e implantação. Também se estudam marcadores capazes de estimar melhor a reserva ovariana e o prognóstico reprodutivo.

Outra frente envolve comparar estratégias cirúrgicas e não cirúrgicas, avaliando não apenas dor ou aparência das lesões, mas também recorrência, função ovariana, gravidez clínica e nascido vivo. São necessários estudos com acompanhamento mais longo e grupos comparáveis.

A preservação da fertilidade em endometriose também permanece em investigação. Ainda não há evidência suficiente para afirmar que todas as pessoas com a doença obterão benefício relevante com o congelamento de óvulos ou que um marcador isolado identifique quem necessariamente deveria considerar essa possibilidade.

Como interpretar informações sobre endometriose e fertilidade

Alguns cuidados ajudam a evitar conclusões precipitadas:

1. Associação não é causalidade. Se a endometriose aparece com mais frequência em grupos com infertilidade, isso não prova que ela seja a única causa da dificuldade.
2. Estágio não é destino reprodutivo. A classificação da doença não resume idade, trompas, ovulação, reserva ovariana ou fator masculino.
3. Marcador não é desfecho. AMH e contagem de folículos antrais não são sinônimos de qualidade dos óvulos, gravidez ou nascimento.
4. Resultado de laboratório não é resultado clínico. Fertilização e implantação não equivalem a nascido vivo.
5. Tratamento da dor não é necessariamente tratamento da infertilidade. As finalidades podem ser diferentes e precisam ser explicitadas.
6. Gravidez não é cura da endometriose. Não há garantia de remissão dos sintomas ou de interrupção da progressão da doença.

Quando existe dificuldade persistente para engravidar, sintomas importantes, histórico de cirurgia pélvica ou preocupação com a preservação da fertilidade, uma avaliação profissional pode ser necessária. A urgência e o tipo de cuidado dependem do contexto, da idade, da história reprodutiva e de possíveis sinais clínicos associados. Informações gerais não substituem essa análise.

Em resumo

O conhecimento mais consistente indica que a endometriose pode afetar a fertilidade por mecanismos anatômicos, inflamatórios e ovarianos, mas o diagnóstico não permite prever a capacidade reprodutiva de uma pessoa. A doença superficial, o endometrioma e a endometriose profunda não devem ser tratados como equivalentes.

A cirurgia pode ter lugar em situações selecionadas, mas não é uma solução obrigatória nem deve ser apresentada como estratégia rotineira antes da fertilização in vitro. A cirurgia ovariana pode reduzir marcadores de reserva, e a preservação da fertilidade pode ser discutida em contextos específicos, sem garantia de gravidez futura.

A avaliação individualizada continua sendo a forma mais segura de integrar idade, anatomia, ovulação, trompas, reserva ovariana, esperma, sintomas, tratamentos anteriores e planos reprodutivos.