A relação entre endometriose e fertilidade costuma gerar uma dúvida difícil: quando a doença é classificada como inicial ou leve, ela interfere ou não na possibilidade de engravidar? A resposta mais responsável é que o estágio pode contribuir para a compreensão da doença, mas não funciona como um prognóstico individual.
Na classificação mais utilizada em estudos, a endometriose pode ser descrita em estágios I e II, frequentemente chamados de mínimo e leve, conforme a extensão das lesões, a profundidade, as aderências e o comprometimento anatômico observados. Essa classificação é principalmente anatômica. Ela não mede sozinha a dor, a reserva ovariana, a qualidade dos óvulos, a permeabilidade das trompas ou a probabilidade de nascimento.
Assim, uma pessoa com endometriose em estágio inicial pode engravidar sem dificuldade, enquanto outra, com doença aparentemente limitada, pode apresentar fatores associados que dificultem a concepção. A avaliação reprodutiva precisa considerar o conjunto da história clínica e os fatores envolvidos, sem transformar uma classificação populacional em previsão para uma pessoa específica.
O que significa “estágio inicial” da endometriose?
A classificação por estágios costuma seguir o sistema revisado da American Society for Reproductive Medicine, conhecido pela sigla rASRM. Ele atribui pontos a aspectos como localização e extensão das lesões, profundidade, aderências e alterações em estruturas pélvicas.
Nos estágios I e II, em geral, há lesões superficiais ou alterações consideradas menos extensas do que nos estágios III e IV. Isso não significa ausência de sintomas, de inflamação ou de impacto na vida cotidiana. Também não significa que todas as estruturas relacionadas à fertilidade estejam preservadas.
Outro ponto importante é que estágio e tipo de doença não são sinônimos. A endometriose superficial, o endometrioma — cisto ovariano associado à endometriose — e a endometriose profunda podem ter características anatômicas e implicações diferentes. Uma classificação aparentemente inicial não deve ser usada para concluir, isoladamente, que a fertilidade está preservada ou comprometida.
Como a endometriose pode estar associada à dificuldade para engravidar?
A literatura descreve mecanismos combinados, e não uma única causa. Mesmo em formas consideradas iniciais, a inflamação pélvica pode estar relacionada a alterações no ambiente ao redor das trompas, dos ovários e do útero. Em alguns casos, aderências — faixas de tecido cicatricial que podem alterar a mobilidade dos órgãos — podem interferir na anatomia pélvica.
Também são estudadas possíveis alterações na função ovariana, na interação entre óvulo e espermatozoide e no processo de implantação do embrião. Entretanto, mecanismos inflamatórios e moleculares ainda não devem ser apresentados como explicação definitiva para toda dificuldade reprodutiva. A relevância de cada mecanismo varia entre estudos e entre pessoas.
A dor pode acrescentar outra dimensão. Dor pélvica ou dor durante a relação sexual pode estar associada à redução da frequência das relações, ao desconforto e ao impacto emocional. Essa relação não deve ser interpretada como uma causa universal de infertilidade, mas como um possível componente da experiência reprodutiva e sexual que merece ser reconhecido na avaliação de saúde.
Além disso, a fertilidade não depende apenas da endometriose. Idade, ovulação, condições uterinas e tubárias, duração das tentativas de gravidez e fatores relacionados ao sêmen também podem participar do quadro. Por isso, uma investigação centrada somente na endometriose pode deixar de considerar elementos relevantes.
O estágio inicial determina a fertilidade?
Não. O estágio da endometriose não determina sozinho a capacidade de engravidar nem permite calcular uma chance individual de gravidez espontânea.
Estudos observam que pessoas com doença em estágios I e II podem apresentar taxas de gravidez diferentes das de pessoas sem endometriose em determinados contextos, mas os resultados variam. Muitos trabalhos são observacionais, reúnem grupos com características diferentes e utilizam definições variadas de infertilidade, estágio da doença e desfechos reprodutivos.
Também é importante diferenciar os desfechos estudados. Taxa de gravidez clínica, taxa de implantação, número de óvulos obtidos, fertilização e nascido vivo não são medidas equivalentes. Uma alteração observada em uma dessas etapas não permite concluir automaticamente que haverá redução proporcional no nascimento de um bebê.
A presença da endometriose tampouco significa que toda pessoa terá infertilidade. A Organização Mundial da Saúde reconhece a associação entre endometriose e dificuldade para engravidar, mas uma associação em nível populacional não se converte em uma previsão individual.
Por que duas pessoas com o mesmo estágio podem ter experiências diferentes?
A classificação anatômica pode não refletir toda a dimensão reprodutiva da doença. Diferenças importantes podem existir quanto a:
- idade e tempo de exposição aos fatores relacionados à fertilidade;
- presença ou ausência de ovulação regular;
- permeabilidade e funcionamento das trompas;
- aderências e distorções anatômicas não resumidas pelo estágio;
- presença de endometrioma ou doença profunda;
- reserva ovariana, entendida como uma estimativa da quantidade de folículos disponíveis;
- fator masculino, quando há parceiro produtor de espermatozoides;
- cirurgias pélvicas anteriores e tratamentos realizados;
- duração das tentativas de gravidez e preferências reprodutivas.
Esse conjunto ajuda a explicar por que o mesmo estágio pode estar associado a trajetórias reprodutivas distintas. A avaliação individualizada não é um detalhe burocrático: ela é necessária porque nenhum marcador isolado resume a fertilidade.
Reserva ovariana: o que AMH e contagem de folículos mostram?
O hormônio antimülleriano, conhecido como AMH, e a contagem de folículos antrais por ultrassonografia são usados como marcadores de reserva ovariana. Eles estimam principalmente a quantidade de folículos e podem ajudar a antecipar a resposta ovariana em determinados tratamentos de reprodução assistida.
Esses marcadores não medem diretamente a qualidade dos óvulos, não garantem gravidez e não permitem concluir, isoladamente, que existe ou não infertilidade. Um AMH considerado baixo não equivale automaticamente à impossibilidade de engravidar; da mesma forma, um resultado dentro de uma faixa esperada não garante fertilidade preservada.
A cirurgia ovariana para endometrioma é um tema específico. Revisões sistemáticas e meta-análises descrevem redução de AMH após diferentes procedimentos, embora a intensidade e a duração dessa alteração variem. A preocupação pode ser maior em situações como doença bilateral, recorrência ou cirurgias repetidas. Isso não significa que a retirada de um endometrioma sempre cause falência ovariana, mas indica que os possíveis efeitos sobre o tecido ovariano fazem parte da discussão clínica.
A interpretação desses dados depende do contexto, da técnica, da experiência da equipe, das características do endometrioma e do plano reprodutivo. Não há um valor universal de AMH que, sozinho, determine a necessidade de cirurgia ou de preservação da fertilidade.
Cirurgia em estágios iniciais: por que a decisão não é automática?
As diretrizes da ESHRE descrevem a cirurgia laparoscópica operatória como uma possibilidade em casos selecionados de endometriose superficial nos estágios I e II, especialmente quando são considerados sintomas, alterações anatômicas e outros elementos do quadro. A recomendação não equivale a uma indicação universal nem significa que a cirurgia sempre aumentará a chance de gravidez.
O benefício reprodutivo da cirurgia em doença superficial permanece objeto de discussão. Alguns estudos sugerem benefício em determinados grupos, mas a qualidade e a aplicabilidade das evidências são limitadas. A decisão precisa equilibrar possíveis vantagens, riscos do procedimento, possibilidade de recorrência, sintomas, achados anatômicos e objetivos reprodutivos.
Para endometriomas, a ESHRE não recomenda cirurgia ovariana rotineira antes da fertilização in vitro apenas com o objetivo de melhorar a taxa de nascidos vivos. Isso não elimina a possibilidade de cirurgia em circunstâncias específicas, mas reforça que a finalidade da intervenção e seus possíveis efeitos sobre a reserva ovariana precisam ser claramente discutidos.
Na endometriose profunda, a evidência sobre cirurgia exclusivamente para melhorar a fertilidade é ainda incerta. Sintomas, anatomia, comprometimento de órgãos e outros fatores podem modificar a avaliação, mas o estágio não deve ser usado como justificativa isolada para uma intervenção.
Tratamentos hormonais e fertilidade
Tratamentos hormonais que bloqueiam ou reduzem a ovulação são utilizados principalmente para controle de sintomas e atividade da doença. Eles não devem ser apresentados como estratégias para aumentar a fertilidade durante uma tentativa de gravidez.
A revisão Cochrane sobre supressão prolongada com agonistas do GnRH antes da fertilização in vitro encontrou evidência insuficiente para afirmar benefício reprodutivo consistente. A diretriz da ESHRE também não recomenda o uso prolongado dessa estratégia com a finalidade de melhorar nascidos vivos.
Essa distinção é importante: um tratamento pode ter papel no controle da dor ou no acompanhamento da endometriose sem aumentar a chance de concepção. A indicação e o momento de qualquer tratamento dependem do quadro clínico e não devem ser generalizados a partir de informações da internet.
Reprodução assistida: o que os estudos permitem dizer?
A reprodução assistida reúne técnicas como inseminação intrauterina e fertilização in vitro. Segundo diretrizes internacionais, essas alternativas podem entrar na discussão quando existem alterações tubárias, fator masculino, reserva ovariana reduzida, menor probabilidade estimada após cirurgia, idade mais avançada ou falha de tratamentos anteriores.
Isso não significa que a fertilização in vitro seja necessária para toda pessoa com endometriose inicial, nem que seus resultados sejam necessariamente piores. Uma meta-análise de 2024 observou variações entre estudos: alguns desfechos, como implantação, podem diferir em determinados conjuntos de dados, enquanto a taxa de nascido vivo não apresentou redução uniforme quando comparada à de pessoas com outras causas de infertilidade.
Os resultados precisam ser interpretados com cautela porque os estudos incluem diferenças de idade, estágio da doença, protocolos, causas de infertilidade e características dos grupos de comparação. Nenhuma taxa publicada permite prever o resultado de um ciclo individual.
Preservação da fertilidade: em quais situações o tema aparece?
A preservação da fertilidade, que pode incluir a criopreservação de oócitos — o congelamento de óvulos —, é discutida de forma mais particular quando existe endometriose ovariana extensa, bilateral ou recorrente, reserva ovariana reduzida ou possibilidade de cirurgia ovariana.
As diretrizes ressaltam que os dados ainda são limitados e que o benefício absoluto depende de fatores como idade, reserva ovariana, extensão da doença e planos reprodutivos. Congelar óvulos pode ampliar opções futuras, mas não garante gravidez ou nascimento e não elimina a influência da idade. Também pode haver necessidade de mais de um ciclo, conforme a resposta ovariana e as características individuais.
Por isso, não existe uma recomendação universal de congelamento para todas as pessoas com endometriose, nem um número único de óvulos considerado suficiente para qualquer situação. O assunto pode ser incluído em uma conversa sobre planejamento reprodutivo quando há fatores que elevem a preocupação com o futuro da função ovariana.
O que uma avaliação de fertilidade costuma considerar?
Diretrizes de avaliação da infertilidade descrevem uma abordagem que pode incluir história clínica, idade, tempo de tentativas, aspectos da ovulação, avaliação uterina e tubária quando indicada, marcadores de reserva ovariana e análise do sêmen do parceiro, quando aplicável.
A laparoscopia não é um exame de rotina para toda pessoa com dificuldade para engravidar sem suspeita específica de doença pélvica. Em casos de endometriose conhecida ou suspeita, a avaliação pode assumir características diferentes, conforme sintomas, exames prévios, anatomia e objetivos reprodutivos.
O objetivo dessa abordagem é evitar que o estágio da endometriose seja tratado como explicação única. A interpretação de exames e a definição de estratégias pertencem à consulta com profissionais habilitados, especialmente quando há desejo de gravidez, histórico de cirurgia ovariana ou preocupação com a reserva ovariana.
O que ainda não está resolvido pela ciência?
Persistem dúvidas sobre o real benefício da cirurgia da endometriose superficial para a gravidez espontânea em diferentes perfis. Também não está definido em quais situações a cirurgia do endometrioma oferece vantagem reprodutiva em comparação com outras estratégias, nem qual técnica preserva melhor a reserva ovariana em todos os cenários.
A magnitude do possível impacto da endometriose sobre a implantação também varia entre estudos. Alterações inflamatórias e moleculares do endométrio são investigadas, mas não devem ser apresentadas como causas comprovadas de falha de implantação em todas as pessoas com a doença.
Essas limitações não significam que a endometriose seja irrelevante. Significam que decisões baseadas em estágio, AMH, tamanho de lesão ou uma estatística isolada podem ser insuficientes. A melhor leitura das evidências é contextualizada, transparente quanto às incertezas e cuidadosa para não transformar médias de grupos em previsões individuais.
Em resumo
A endometriose em estágios iniciais pode estar associada à dificuldade para engravidar, mas não determina infertilidade. O estágio I ou II descreve principalmente aspectos anatômicos e não resume a função ovariana, as trompas, a ovulação, o sêmen ou a idade.
Cirurgia, tratamentos hormonais, reprodução assistida e preservação da fertilidade têm objetivos, benefícios potenciais e limitações diferentes. A literatura apoia decisões individualizadas, e as diretrizes não sustentam procedimentos ou estratégias automáticas para todas as pessoas com endometriose inicial.
Para aprofundar o tema, o portal também reúne conteúdos sobre endometriose e infertilidade, endometrioma e reserva ovariana e preservação da fertilidade na endometriose.