A dúvida central: ter um endometrioma significa ter baixa reserva ovariana?
Não necessariamente. Endometrioma é um cisto ovariano associado à endometriose, geralmente preenchido por conteúdo decorrente de sangramentos repetidos. A reserva ovariana é uma estimativa da quantidade de folículos — estruturas que contêm os óvulos — disponíveis nos ovários. Esses conceitos se relacionam, mas não são equivalentes.
A literatura descreve que a endometriose ovariana pode estar associada a alterações na reserva ovariana. Ao mesmo tempo, nem toda pessoa com endometrioma apresenta marcadores reduzidos, e um resultado de exame não determina, sozinho, a possibilidade de gravidez, a qualidade dos óvulos ou a chance de nascimento. A avaliação é individualizada e considera diferentes elementos ao mesmo tempo.
Por que o endometrioma pode afetar o ovário?
Os mecanismos ainda não são completamente esclarecidos. Estudos descrevem a participação de inflamação persistente, alterações no tecido ovariano ao redor do cisto, estresse oxidativo e possíveis mudanças na formação e no desenvolvimento dos folículos. Esses mecanismos são biologicamente plausíveis e aparecem em diferentes linhas de pesquisa, mas sua importância relativa pode variar entre as pessoas.
O próprio endometrioma também pode ocupar parte do tecido ovariano. Em alguns casos, a doença é bilateral, ou seja, está presente nos dois ovários; em outros, pode haver recorrência ou histórico de mais de uma cirurgia. Esses fatores despertam preocupação maior quanto à preservação do tecido ovariano, embora não permitam concluir isoladamente que haverá infertilidade ou falência ovariana.
A endometriose ainda pode afetar a fertilidade por mecanismos que não dependem exclusivamente da reserva ovariana. Aderências podem alterar a anatomia da pelve e a relação entre ovários e trompas; alterações tubárias, inflamação e outros fatores pélvicos também podem participar. Além disso, fatores masculinos, ovulatórios, uterinos e relacionados à idade podem coexistir.
Por isso, a reserva ovariana é apenas uma parte da avaliação reprodutiva. Ela não deve ser usada como sinônimo de fertilidade global.
O que significam AMH e contagem de folículos antrais?
O hormônio antimülleriano (AMH) é uma substância produzida por determinados folículos ovarianos. Na prática clínica, seu nível pode contribuir para estimar a quantidade de folículos e a resposta esperada a uma estimulação ovariana em tratamentos de reprodução assistida.
A contagem de folículos antrais (CFA) é uma avaliação ultrassonográfica dos pequenos folículos observados nos ovários em determinado momento do ciclo. Assim como o AMH, a CFA informa principalmente sobre quantidade folicular e pode apresentar variação entre exames, ciclos e métodos de avaliação.
Nenhum dos dois marcadores mede diretamente a qualidade dos óvulos. Eles também não funcionam como teste isolado de capacidade de engravidar, não informam sozinhos a probabilidade de nascimento e não determinam uma conduta universal. Idade, ovulação, trompas, útero, sêmen, anatomia pélvica, tempo de tentativa e tratamentos anteriores podem modificar a interpretação.
Um AMH reduzido pode indicar menor quantidade estimada de folículos, mas não significa automaticamente impossibilidade de gravidez. Da mesma forma, um AMH dentro de uma faixa esperada não garante fertilidade preservada. A interpretação de qualquer resultado individual depende do contexto clínico e laboratorial completo.
O que acontece com a reserva ovariana após a cirurgia do endometrioma?
A cirurgia ovariana pode ser considerada em situações clínicas selecionadas, mas o possível impacto sobre a reserva ovariana é uma parte importante da discussão. Revisões sistemáticas e meta-análises observaram queda dos níveis de AMH após a cirurgia laparoscópica de endometrioma, em diferentes períodos de acompanhamento. A magnitude dessa alteração não é uniforme e pode depender da técnica, da extensão da doença, da lateralidade, da recorrência, do tamanho do cisto e do tecido ovariano preservado.
A preocupação tende a ser especialmente relevante quando há endometriomas nos dois ovários, procedimentos repetidos ou reserva ovariana já reduzida. Isso não significa que a retirada do endometrioma sempre leve à falência ovariana. Significa que a possibilidade de redução de marcadores de reserva precisa ser ponderada junto aos potenciais benefícios e riscos do procedimento.
As técnicas cirúrgicas não produzem necessariamente o mesmo efeito. Estudos compararam a cistectomia, que remove a cápsula do cisto, e técnicas de ablação, que tratam o revestimento por métodos destrutivos ou térmicos. Também existem diferenças nos métodos usados para controlar o sangramento durante a cirurgia. As revisões sugerem que técnica e hemostasia podem influenciar AMH e contagem de folículos antrais, mas a evidência é heterogênea e não demonstra que uma abordagem seja superior em todos os cenários ou que determinada alteração laboratorial se traduza automaticamente em mais ou menos nascidos vivos.
A decisão cirúrgica, portanto, não deve ser apresentada como obrigatória apenas porque existe um endometrioma ou porque há dificuldade para engravidar. Diretrizes atuais também não recomendam cirurgia ovariana rotineira antes da fertilização in vitro exclusivamente para melhorar a taxa de nascidos vivos. A indicação pode envolver outros objetivos, como sintomas, características da lesão, suspeita diagnóstica, acesso aos folículos ou questões anatômicas; esses objetivos não devem ser confundidos entre si.
Endometrioma e fertilidade: reserva ovariana é o único fator?
Não. A endometriose pode afetar a fertilidade por uma combinação de fatores:
- inflamação e alterações no ambiente pélvico;
- aderências e distorção da anatomia entre ovários, trompas e útero;
- alterações tubárias ou dificuldades no transporte do óvulo;
- possível comprometimento do tecido ovariano pelo endometrioma;
- dor e impactos na vida sexual, que podem dificultar tentativas de concepção;
- coexistência de fatores ovulatórios, uterinos ou relacionados ao sêmen.
A doença superficial, o endometrioma e a endometriose profunda não devem ser tratados como se tivessem o mesmo significado reprodutivo. O estágio da endometriose também não determina sozinho a possibilidade de gravidez. Diretrizes e revisões destacam a necessidade de analisar idade, duração da infertilidade, anatomia pélvica, reserva ovariana, permeabilidade tubária, fator masculino, cirurgias anteriores e preferências reprodutivas em conjunto.
Estudos sobre fertilização in vitro apresentam resultados variados. Uma meta-análise encontrou diferenças entre estudos em desfechos como implantação, gravidez clínica, fertilização e nascido vivo. A endometriose não implica necessariamente uma taxa menor de nascido vivo em comparação com todas as demais causas de infertilidade, mas a heterogeneidade dos trabalhos impede transformar essas médias populacionais em previsão para uma pessoa específica. Taxa de implantação, gravidez clínica e nascido vivo são desfechos diferentes e não devem ser apresentados como equivalentes.
Como a avaliação reprodutiva costuma ser estruturada?
Quando existe preocupação com fertilidade, a avaliação em reprodução humana pode reunir história clínica, idade, tempo de tentativa, informações sobre ovulação, análise da anatomia uterina e tubária quando indicada, marcadores de reserva ovariana e espermograma do parceiro quando aplicável. A necessidade e o momento de cada avaliação dependem do contexto, e a laparoscopia não é considerada um exame de rotina para toda pessoa com infertilidade sem suspeita específica de doença pélvica.
Em pessoas com endometrioma, também podem ser relevantes a lateralidade — um ou ambos os ovários —, o tamanho e a localização da lesão, a presença de endometriose profunda, sintomas, cirurgias anteriores e a possibilidade de acesso aos folículos durante procedimentos de reprodução assistida. Nenhum item, isoladamente, substitui a análise do conjunto.
O Endometriosis Fertility Index (EFI) é um sistema prognóstico que pode ser utilizado em contextos específicos, especialmente após cirurgia, para integrar algumas características clínicas e anatômicas. Ele não é uma garantia de gravidez e não deve ser interpretado como uma previsão individual infalível.
Preservação da fertilidade: por que o tema pode surgir?
A preservação da fertilidade, incluindo a criopreservação de oócitos em situações selecionadas, pode ser discutida quando existe endometriose ovariana extensa, bilateral, recorrente, reserva ovariana reduzida ou possibilidade de cirurgia ovariana. O tema não é uma recomendação automática para todas as pessoas com endometriose.
A decisão depende de fatores como idade, reserva ovariana, extensão da doença, histórico cirúrgico, plano reprodutivo e incertezas sobre o benefício futuro. Congelar óvulos pode ampliar opções reprodutivas, mas não garante gravidez ou nascimento. A idade no momento da criopreservação continua relevante, e algumas pessoas podem necessitar de mais de um ciclo, sem que exista um número universal de óvulos aplicável a todos os casos.
As evidências específicas para endometriose ainda são limitadas. A ESHRE considera que a preservação pode ser discutida especialmente em casos de endometriose ovariana extensa, mas ressalta a incerteza sobre seu benefício real para todas as pacientes e sobre o valor do AMH isolado para decidir a preservação.
Tratamento hormonal aumenta a fertilidade?
Tratamentos hormonais supressores são utilizados principalmente para controle de sintomas e atividade da endometriose. Como costumam bloquear ou reduzir a ovulação durante o uso, não devem ser apresentados como estratégia para aumentar a fertilidade espontânea durante a tentativa de gravidez.
Também permanece incerto se a supressão prolongada com agonistas do GnRH antes da fertilização in vitro melhora os resultados reprodutivos. Uma revisão Cochrane identificou limitações importantes nos estudos disponíveis, o que impede afirmar benefício universal.
Esse tema é diferente do controle da dor. Uma intervenção pode ter finalidade de aliviar sintomas sem aumentar a chance de gravidez; confundir esses objetivos pode gerar expectativas inadequadas.
O que ainda não está definido pela ciência?
Há questões relevantes sem resposta única: o benefício da cirurgia do endometrioma para gravidez espontânea, a melhor técnica para equilibrar tratamento da doença e preservação ovariana, o papel da cirurgia antes da reprodução assistida e a magnitude do efeito da endometriose nos resultados de fertilização in vitro.
Muitos estudos são observacionais, incluem grupos diferentes e utilizam técnicas cirúrgicas, critérios de seleção e desfechos variados. Por isso, uma associação observada não prova causalidade, e uma alteração no AMH não equivale automaticamente a uma redução na chance de nascimento. Diretrizes como a ESHRE classificam parte das recomendações como fraca ou baseada em evidências de baixa ou moderada qualidade.
A informação mais consistente é que o endometrioma merece atenção no planejamento reprodutivo, sobretudo quando há bilateralidade, recorrência, cirurgia ovariana possível ou marcadores de reserva reduzidos. Ainda assim, o diagnóstico não permite prever sozinho a fertilidade de uma pessoa.
Em resumo
- Endometrioma e baixa reserva ovariana não são sinônimos.
- AMH e contagem de folículos antrais estimam principalmente quantidade folicular; não medem diretamente a qualidade dos óvulos nem garantem gravidez.
- A cirurgia do endometrioma pode estar associada à redução de marcadores de reserva, especialmente em situações como doença bilateral, recorrente ou procedimentos repetidos.
- Não há recomendação para cirurgia ovariana rotineira antes da fertilização in vitro apenas para melhorar nascidos vivos.
- A preservação da fertilidade pode ser discutida em situações selecionadas, mas não garante uma gestação futura.
- Idade, anatomia pélvica, trompas, ovulação, sêmen, tempo de tentativa, sintomas e tratamentos anteriores precisam ser considerados em conjunto.
- Estatísticas de grupos não permitem prever o resultado individual.