A relação entre reserva ovariana e endometriose é relevante, mas não deve ser interpretada de forma determinista. A endometriose pode estar associada a alterações nos ovários, às aderências e à anatomia da pelve, além de processos inflamatórios que podem interferir na fertilidade. Ainda assim, ter endometriose não significa necessariamente ter infertilidade, e nenhum marcador isolado consegue prever, por si só, se uma pessoa engravidará ou não.
A avaliação reprodutiva considera um conjunto de fatores: idade, tempo de tentativa de gravidez, ovulação, condições do útero e das trompas, presença de endometrioma ou doença profunda, cirurgias anteriores, reserva ovariana e fatores relacionados ao esperma, quando aplicável. As evidências disponíveis sustentam uma abordagem individualizada, sem transformar estatísticas populacionais em previsões pessoais.
O que significa reserva ovariana?
Reserva ovariana é uma estimativa da quantidade de folículos — pequenas estruturas dos ovários que podem conter oócitos, conhecidos popularmente como óvulos. Ela não representa um “estoque” contado diretamente e também não é sinônimo de fertilidade.
Na prática clínica, a reserva ovariana costuma ser estimada por marcadores como o hormônio antimülleriano (AMH) e a contagem de folículos antrais, realizada por ultrassonografia. Esses parâmetros ajudam principalmente a estimar a quantidade de folículos disponíveis e a resposta esperada do ovário a determinados estímulos em tratamentos de reprodução assistida.
Eles não medem diretamente:
- a qualidade dos oócitos;
- a permeabilidade das trompas;
- a presença ou ausência de endometriose;
- a receptividade do endométrio;
- a qualidade do esperma, quando há participação de parceiro;
- a probabilidade individual de gravidez ou de nascimento.
A idade reprodutiva continua sendo um elemento importante para a interpretação da fertilidade, porque se relaciona à quantidade e à qualidade dos oócitos. Um AMH considerado normal não garante fertilidade preservada, assim como um AMH reduzido não equivale automaticamente à impossibilidade de engravidar.
Por que a endometriose pode influenciar a reserva ovariana?
A endometriose pode assumir apresentações diferentes. A doença superficial, o endometrioma — cisto ovariano associado à endometriose — e a endometriose profunda não devem ser tratados como se tivessem o mesmo significado reprodutivo.
Os possíveis mecanismos de associação com menor fertilidade incluem inflamação pélvica, aderências, distorção da anatomia, alterações nas trompas, endometriomas e possível comprometimento da função ovariana. Esses mecanismos podem ocorrer em combinações diferentes e não produzem o mesmo efeito em todas as pessoas.
No caso dos endometriomas, a própria presença da lesão pode estar relacionada a alterações no tecido ovariano. Também existe preocupação com o impacto de intervenções cirúrgicas sobre o ovário, especialmente quando a doença é bilateral, recidivante ou quando já houve procedimentos anteriores. O equilíbrio entre sintomas, anatomia, reserva ovariana e objetivos reprodutivos é, portanto, uma questão central da avaliação.
O AMH pode diagnosticar endometriose ou infertilidade?
Não. O AMH é um marcador de reserva ovariana e não um teste diagnóstico específico para endometriose. Uma alteração no resultado pode ter diferentes interpretações, dependendo do contexto clínico e do método utilizado pelo laboratório.
O AMH também não determina isoladamente a capacidade de engravidar. Seu valor pode contribuir para a avaliação da resposta ovariana esperada em determinados tratamentos, mas não informa sozinho a qualidade dos oócitos, a condição das trompas ou a possibilidade de gravidez espontânea.
Além disso, resultados laboratoriais podem variar conforme o ensaio, o momento da avaliação, o uso de hormônios e outras características clínicas. A interpretação de um resultado individual requer correlação com a história e os demais dados da avaliação de fertilidade.
A contagem de folículos antrais apresenta limitações semelhantes. Ela oferece uma estimativa ultrassonográfica da quantidade de folículos observados em determinado momento, mas não funciona como medida direta da qualidade ovocitária nem como previsão individual de nascimento.
A cirurgia de endometrioma reduz a reserva ovariana?
Revisões sistemáticas e meta-análises descrevem queda dos níveis de AMH após a cirurgia laparoscópica de endometrioma em diferentes períodos de acompanhamento. Esse achado sugere que o procedimento pode afetar marcadores de reserva ovariana, embora a magnitude e a duração da alteração variem entre os estudos.
O possível impacto pode ser mais relevante em situações como doença bilateral, recorrência e cirurgias repetidas. A técnica empregada, a extensão da lesão, a localização, a quantidade de tecido ovariano envolvido e o método de controle do sangramento também podem influenciar os resultados. Estudos que comparam técnicas cirúrgicas e métodos de hemostasia apontam diferenças possíveis nos marcadores de reserva, mas não permitem concluir que uma técnica seja superior em todos os cenários ou que determinada estratégia assegure mais nascimentos.
Uma redução do AMH após cirurgia não significa automaticamente falência ovariana nem impossibilidade de gravidez. Da mesma forma, a preocupação com a reserva ovariana não significa que a cirurgia seja sempre inadequada. A decisão clínica precisa ponderar a finalidade do procedimento, os sintomas, as características da lesão, a suspeita diagnóstica, a anatomia, os planos reprodutivos e as alternativas disponíveis.
A diretriz da ESHRE não recomenda a cirurgia rotineira de endometrioma antes da fertilização in vitro apenas para melhorar os resultados reprodutivos. Isso não equivale a dizer que a cirurgia nunca tenha lugar: o benefício e os riscos podem ser discutidos em situações selecionadas, especialmente quando existem outras razões clínicas para considerar a intervenção.
Endometriose sempre causa infertilidade?
Não. A endometriose pode estar associada à infertilidade, mas não permite prever sozinha a capacidade de engravidar. A extensão anatômica da doença é apenas um dos elementos envolvidos, e diferentes pessoas com achados semelhantes podem apresentar trajetórias reprodutivas distintas.
A doença pode dificultar a gravidez por alterações nas trompas e nas aderências, por endometriomas, por mudanças na anatomia pélvica e por possíveis efeitos inflamatórios. Em alguns casos, porém, a anatomia tubária pode não estar comprometida e outros fatores podem ter maior peso na avaliação.
Também é importante distinguir desfechos reprodutivos. Taxa de fertilização, taxa de implantação, gravidez clínica e nascimento são medidas diferentes. Uma revisão sistemática recente sobre fertilização in vitro observou resultados variados entre os estudos: alguns conjuntos de dados sugeriram redução na implantação, enquanto a taxa de nascido vivo não foi necessariamente menor em todas as comparações. A maioria dos estudos era observacional e apresentava diferenças entre grupos, estágios da doença e protocolos, o que limita conclusões universais.
Por isso, não é adequado usar uma porcentagem geral de pessoas com endometriose ou uma taxa média de estudos para estimar a chance de uma pessoa específica.
Como a reserva ovariana entra na avaliação da fertilidade?
A avaliação de fertilidade associada à endometriose costuma integrar informações sobre:
- idade e contexto reprodutivo;
- duração da tentativa de gravidez, quando existente;
- funcionamento da ovulação;
- útero e trompas, quando essa investigação é clinicamente pertinente;
- presença, localização e características de endometriomas ou doença profunda;
- AMH e contagem de folículos antrais, interpretados em conjunto;
- cirurgias ovarianas ou pélvicas anteriores;
- fatores relacionados ao esperma, quando aplicável;
- preferências, prioridades e planos reprodutivos.
Esse conjunto ajuda a compreender o cenário, mas não produz uma certeza matemática individual. A investigação pode envolver ginecologia, especialistas em endometriose e equipes de reprodução humana, conforme as necessidades de cada situação. O PCDT brasileiro destaca a importância de considerar o desejo reprodutivo na organização do cuidado, enquanto as diretrizes internacionais reforçam que idade, reserva ovariana, anatomia, duração da infertilidade, fator masculino e tratamentos prévios devem ser analisados em conjunto.
Preservação da fertilidade: por que o tema aparece na endometriose?
A preservação da fertilidade pode ser discutida quando existe possibilidade de comprometimento futuro da função ovariana, sobretudo em contextos de endometriose ovariana extensa, bilateral, recorrente, reserva ovariana reduzida ou eventual cirurgia ovariana. Um dos métodos estudados é a criopreservação de oócitos, conhecida como congelamento de óvulos.
A discussão não significa que toda pessoa com endometriose precise congelar óvulos. O possível benefício depende de fatores como idade, reserva ovariana, extensão e lateralidade da doença, histórico cirúrgico e planos reprodutivos. A ESHRE ressalta que ainda há incerteza sobre o benefício real da preservação para todas as pacientes com endometriose. Marcadores de reserva ovariana, quando usados, não permitem estimar isoladamente a fertilidade futura.
O congelamento de óvulos pode ampliar opções reprodutivas futuras, mas não garante gravidez ou nascimento. A idade no momento da preservação, a resposta individual à estimulação ovariana, a quantidade e a qualidade dos oócitos obtidos e as etapas posteriores influenciam os resultados. Os dados específicos para endometriose ainda são limitados, e não há um número universal de oócitos que possa ser apresentado como adequado para todas as pessoas.
Tratamentos hormonais aumentam a reserva ovariana ou a fertilidade?
Tratamentos hormonais usados na endometriose têm, em geral, objetivos relacionados ao controle de dor e à supressão da ovulação ou da atividade hormonal da doença. Eles não devem ser apresentados como estratégia para aumentar a fertilidade durante a tentativa de gravidez.
A diretriz da ESHRE não recomenda tratamento hormonal supressor com a finalidade de melhorar a fertilidade espontânea. Também considera incerto o benefício da supressão prolongada com agonistas de GnRH antes da fertilização in vitro. Uma revisão Cochrane encontrou evidências limitadas para concluir que essa estratégia melhora os resultados reprodutivos.
Essa distinção é importante: controlar sintomas e tratar a infertilidade são objetivos diferentes. A escolha de uma abordagem depende do contexto clínico e não deve ser deduzida apenas do diagnóstico de endometriose ou de um resultado de AMH.
O que permanece incerto?
Embora exista consenso sobre vários aspectos, a literatura ainda apresenta limitações importantes. Permanecem em debate o benefício da cirurgia da doença superficial para gravidez espontânea em diferentes perfis, o papel da cirurgia do endometrioma antes da reprodução assistida, a técnica cirúrgica que melhor equilibra controle da doença e preservação ovariana e a relevância clínica de possíveis alterações na implantação.
Muitos estudos são observacionais, reúnem pessoas com características diferentes e utilizam técnicas, protocolos e definições variadas. Marcadores como AMH e contagem de folículos antrais são úteis, mas funcionam como indicadores indiretos. Uma alteração laboratorial não equivale necessariamente a uma alteração proporcional na chance de nascimento.
A pesquisa também ainda não define com precisão quais pessoas se beneficiariam da preservação da fertilidade antes de uma cirurgia ou mesmo quando não há cirurgia planejada. Por isso, decisões sobre cirurgia, reprodução assistida ou preservação devem resultar de avaliação individualizada, com explicação dos benefícios possíveis, limitações e riscos.
Em resumo
- Endometriose e menor fertilidade podem estar associadas, mas o diagnóstico não determina infertilidade.
- Reserva ovariana é uma estimativa da quantidade de folículos, não uma medida direta de qualidade dos oócitos ou garantia de gravidez.
- AMH e contagem de folículos antrais não diagnosticam endometriose e não predizem sozinhos o nascimento.
- Endometriomas, especialmente bilaterais, recorrentes ou submetidos a cirurgias repetidas, exigem atenção ao possível impacto sobre a reserva ovariana.
- A cirurgia de endometrioma não é recomendada rotineiramente antes da fertilização in vitro apenas para melhorar resultados reprodutivos.
- A preservação da fertilidade pode ser discutida em situações selecionadas, mas não é indicada automaticamente para todas as pessoas com endometriose.
- Estatísticas de estudos populacionais não permitem calcular a chance individual de gravidez.