A contagem de folículos antrais, frequentemente abreviada como CFA, é uma medida obtida por ultrassonografia transvaginal para observar pequenos folículos presentes nos ovários em determinado momento do ciclo. Esses folículos podem ser descritos como estruturas que contêm oócitos — células que podem amadurecer e participar da ovulação.
No contexto da fertilidade, a CFA é usada principalmente como um dos marcadores da reserva ovariana, isto é, uma estimativa da quantidade de folículos potencialmente recrutáveis. Ela também pode contribuir para antecipar como os ovários tendem a responder a uma estimulação ovariana em tratamentos de reprodução assistida. Entretanto, a contagem não mede diretamente a qualidade dos oócitos, não confirma ou exclui endometriose e não permite prever, sozinha, gravidez ou nascimento.
O que a contagem de folículos antrais informa
Os folículos antrais são folículos pequenos, geralmente identificados por ultrassonografia antes da ovulação. A soma observada nos dois ovários compõe a contagem de folículos antrais. Como a quantidade desses folículos tende a acompanhar, de maneira aproximada, o conjunto de folículos ovarianos disponíveis, a CFA é considerada um marcador indireto da reserva ovariana.
Na prática clínica, a informação pode ser analisada junto de outros elementos, como idade, história menstrual, antecedentes de cirurgia ovariana, presença de endometrioma, resultados de outros marcadores e contexto reprodutivo. Nenhum desses dados, isoladamente, descreve toda a capacidade reprodutiva.
Uma contagem mais alta ou mais baixa pode ter diferentes interpretações conforme a idade, o método do exame, o aparelho utilizado, a experiência de quem realiza a ultrassonografia, o uso de contraceptivos hormonais e outras características clínicas. Por isso, números de referência não devem ser transformados em um limite universal de fertilidade.
Reserva ovariana não é sinônimo de fertilidade
A reserva ovariana se relaciona sobretudo à quantidade de folículos e à provável resposta ovariana à estimulação. Fertilidade, por outro lado, envolve vários componentes: ovulação, qualidade dos oócitos, trompas, útero, anatomia pélvica, espermatozoides, idade e fatores ainda não completamente compreendidos.
A CFA não informa diretamente:
- a qualidade dos oócitos;
- a permeabilidade das trompas;
- a presença ou ausência de aderências pélvicas;
- a receptividade do endométrio;
- a qualidade do sêmen do parceiro, quando aplicável;
- a probabilidade individual de gravidez ou de nascimento.
Esse ponto é especialmente importante na endometriose. A doença pode estar associada a inflamação, aderências, alterações tubárias, endometriomas e distorção da anatomia pélvica. Esses mecanismos não são capturados integralmente por uma contagem ultrassonográfica de folículos.
Assim, uma CFA considerada preservada não garante fertilidade, enquanto uma contagem reduzida não significa, por si só, impossibilidade de gravidez. A interpretação adequada é probabilística e integrada, não determinística.
Qual é a relação entre endometriose e contagem de folículos antrais?
A relação depende da forma da doença e do histórico reprodutivo. Endometriose superficial, endometrioma — cisto ovariano associado à endometriose — e endometriose profunda não devem ser tratados como entidades equivalentes quando se discutem reserva ovariana e fertilidade.
Os endometriomas podem alterar o tecido ovariano e, em alguns estudos, aparecem associados a marcadores de reserva ovariana diferentes dos observados em pessoas sem a doença. A interpretação, contudo, é influenciada por fatores como lateralidade, tamanho, recorrência, idade e cirurgias anteriores.
A cirurgia ovariana também merece atenção. Revisões sistemáticas e meta-análises descrevem redução do hormônio anti-Mülleriano, ou AMH, após determinados procedimentos para endometrioma. O AMH é outro marcador de reserva ovariana, diferente da CFA. A queda de um marcador após cirurgia não equivale automaticamente à perda da possibilidade de gravidez, mas indica uma preocupação relevante sobre a preservação do tecido ovariano.
Os resultados sobre CFA após técnicas cirúrgicas diferentes são heterogêneos. Estudos comparam cistectomia, ablação e diferentes métodos de controle do sangramento, mas ainda não é possível afirmar que uma técnica seja superior em todos os cenários ou que uma alteração na reserva ovariana se traduza diretamente em mais ou menos nascidos vivos.
Por que a CFA pode ser considerada antes de uma cirurgia ovariana?
Quando existe possibilidade de intervenção no ovário, a avaliação da reserva ovariana pode fazer parte da discussão sobre riscos e objetivos reprodutivos. Isso não significa que a CFA determine se uma cirurgia deve ou não ocorrer.
A decisão clínica pode envolver sintomas, características da lesão, suspeita diagnóstica, acesso aos folículos, risco de recorrência, anatomia, idade, histórico de procedimentos, outros fatores de infertilidade e preferências reprodutivas. A diretriz da ESHRE não recomenda cirurgia ovariana de rotina antes da fertilização in vitro apenas com a finalidade de melhorar os resultados reprodutivos.
Esse posicionamento não significa que a cirurgia nunca seja considerada. Há situações em que diferentes objetivos clínicos podem ser discutidos, mas o benefício e os possíveis danos precisam ser avaliados individualmente. O ponto central é evitar que a retirada de um endometrioma seja apresentada como uma forma automática de aumentar a fertilidade.
CFA e tratamentos de reprodução assistida
Em tratamentos de reprodução assistida, a CFA e o AMH podem ajudar a estimar a resposta provável dos ovários à estimulação. Essa informação contribui para o planejamento técnico e para a comunicação sobre expectativas populacionais, mas não prevê sozinha a qualidade embrionária, a implantação ou o nascimento.
Os resultados da fertilização in vitro em pessoas com endometriose variam entre os estudos. Uma meta-análise publicada em 2024 observou que a doença não implica necessariamente menor taxa de nascido vivo quando comparada a outros motivos de infertilidade, embora alguns conjuntos de estudos tenham encontrado diferenças em desfechos como implantação. Esses resultados precisam ser lidos com cautela, porque os trabalhos apresentam diferenças nos estágios da doença, nos grupos de comparação, nos protocolos e nas características das participantes.
Taxa de fertilização, taxa de implantação, gravidez clínica e nascido vivo são desfechos diferentes. Uma alteração em uma etapa do processo não permite concluir automaticamente como será o resultado final. Além disso, médias observadas em grupos não fornecem uma previsão individual.
A reprodução assistida pode integrar a avaliação quando existem fatores como comprometimento tubário, fator masculino, reserva ovariana reduzida, menor probabilidade estimada após procedimentos anteriores ou falha de abordagens anteriores. A indicação, o momento e a modalidade dependem de avaliação especializada; não há uma estratégia única aplicável a todas as pessoas com endometriose.
A contagem define a necessidade de congelar óvulos?
Não. A CFA isolada não estabelece indicação obrigatória de preservação da fertilidade nem define quantos óvulos deveriam ser congelados.
A preservação pode ser discutida em situações selecionadas, especialmente quando há endometriose ovariana extensa, doença bilateral, recorrência, reserva ovariana reduzida ou possibilidade de cirurgia ovariana. Idade, planos reprodutivos, número de ciclos potencialmente necessários, custos, riscos, acesso ao tratamento e incerteza sobre o benefício absoluto também fazem parte dessa conversa.
O congelamento de oócitos pode ampliar opções futuras, mas não garante gravidez ou nascimento. A idade no momento da preservação continua relevante, e a quantidade e a maturidade dos oócitos obtidos podem variar. As evidências específicas para endometriose ainda são limitadas; por isso, a ESHRE descreve a decisão como individualizada e reconhece incertezas sobre o valor prognóstico isolado do AMH ou da CFA.
Como os dados costumam ser integrados
A avaliação da fertilidade associada à endometriose costuma considerar um conjunto de informações, que pode incluir:
- idade e tempo de tentativa de gravidez;
- padrão de ovulação e ciclos menstruais;
- CFA e outros marcadores de reserva ovariana;
- anatomia uterina e tubária, quando clinicamente indicada;
- presença, localização e extensão da endometriose;
- endometriomas e cirurgias ovarianas anteriores;
- fator masculino, com análise do sêmen quando aplicável;
- tratamentos reprodutivos anteriores;
- sintomas, objetivos e preferências reprodutivas.
Essa abordagem ajuda a evitar dois erros opostos: interpretar uma contagem baixa como sentença de infertilidade ou considerar uma contagem normal como garantia de gravidez. Também evita que o estágio da endometriose seja usado como único indicador de prognóstico.
Limitações da literatura
A literatura sobre CFA e endometriose apresenta limitações importantes. Os estudos utilizam aparelhos, critérios ultrassonográficos e momentos do ciclo diferentes. Também variam quanto à idade das participantes, presença de endometrioma, histórico cirúrgico, uso de hormônios e definição de desfechos.
Muitos trabalhos sobre cirurgia e reserva ovariana são observacionais. Eles podem identificar associações, mas não demonstram necessariamente que um único fator tenha causado determinado resultado. Além disso, alterações em AMH ou CFA são marcadores laboratoriais e ultrassonográficos; não equivalem diretamente à qualidade dos oócitos nem à taxa de nascido vivo.
Diretrizes recentes reconhecem que várias recomendações em endometriose e fertilidade são baseadas em evidência de qualidade baixa ou moderada. Portanto, uma informação estatística deve ser apresentada como tendência observada em grupos estudados, nunca como previsão pessoal.
O que a CFA pode — e não pode — responder
A contagem de folículos antrais pode contribuir para responder: “qual é a estimativa da quantidade de folículos observáveis neste momento?” e “como os ovários podem responder a uma estimulação em um contexto de reprodução assistida?”.
Ela não responde sozinha: “vou engravidar?”, “quando conseguirei engravidar?”, “a endometriose impediu minha fertilidade?” ou “uma cirurgia será necessária?”. Essas perguntas exigem integração de dados clínicos, exames indicados para a situação e avaliação por profissional habilitado.
Informação de qualidade, nesse contexto, não consiste em converter um número em uma promessa ou em um alarme. Consiste em compreender o que o marcador representa, reconhecer suas limitações e colocá-lo no contexto mais amplo da saúde reprodutiva.