A relação entre cirurgia ovariana e fertilidade não é simples. Em pessoas com endometriose, a intervenção pode ser considerada por diferentes motivos — como sintomas, características do endometrioma, alterações anatômicas ou necessidade de acesso aos folículos —, mas também pode afetar marcadores da reserva ovariana. Por isso, a literatura não sustenta uma regra única segundo a qual todo endometrioma deve ser operado ou todo procedimento ovariano deve ser evitado.
A reserva ovariana é uma estimativa da quantidade de folículos disponíveis nos ovários, e não uma medida direta da qualidade dos oócitos, da capacidade de engravidar ou da probabilidade de nascimento. Na prática clínica, costuma ser avaliada em conjunto com a história reprodutiva, a idade, a ultrassonografia e exames laboratoriais, entre outros elementos. Ainda assim, nenhum marcador isolado permite prever o resultado reprodutivo de uma pessoa.
Por que a cirurgia do ovário entra nessa discussão?
O endometrioma é um cisto ovariano associado à endometriose. Seu conteúdo e sua aparência podem diferir de outros cistos ovarianos, e sua presença pode coexistir com inflamação, aderências — faixas de tecido cicatricial que podem alterar a anatomia — e comprometimento do tecido ovariano.
A cirurgia pode ser discutida em contextos distintos: presença de sintomas relevantes, dúvida diagnóstica, crescimento ou características que exijam investigação, recorrência, alterações anatômicas, dificuldade de acesso aos folículos em procedimentos de reprodução assistida ou outras circunstâncias clínicas. A finalidade da intervenção, porém, precisa ser claramente separada: aliviar sintomas, tratar uma alteração anatômica, esclarecer uma lesão ou tentar melhorar a fertilidade são objetivos diferentes.
A diretriz da Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia (ESHRE) não recomenda a cirurgia rotineira do endometrioma antes da fertilização in vitro apenas com a finalidade de melhorar os resultados reprodutivos. Essa posição decorre da ausência de benefício consistente demonstrado para nascidos vivos e da preocupação com possível redução da reserva ovariana .
Isso não significa que a cirurgia nunca tenha utilidade. Significa que a indicação não deve ser generalizada nem baseada somente na existência do endometrioma. A avaliação é individualizada e pode considerar sintomas, tamanho e localização da lesão, lateralidade, recorrência, anatomia pélvica, reserva ovariana, idade, tratamentos anteriores e plano reprodutivo.
O que significa reserva ovariana?
A reserva ovariana descreve, de maneira aproximada, o conjunto de folículos que ainda pode responder à estimulação ovariana. Dois marcadores frequentemente discutidos são o hormônio anti-Mülleriano (AMH) e a contagem de folículos antrais (CFA).
O AMH é um hormônio produzido por determinados folículos ovarianos. A CFA corresponde à observação, na ultrassonografia, de folículos pequenos em determinado momento do ciclo. Esses dados podem contribuir para estimar a resposta esperada à estimulação ovariana, especialmente em tratamentos de reprodução assistida, mas não medem diretamente a qualidade dos oócitos.
Um AMH mais baixo após uma cirurgia pode indicar redução de um marcador de reserva ovariana, mas não equivale automaticamente à impossibilidade de gravidez. Da mesma forma, um resultado considerado normal não garante fertilidade preservada. A interpretação depende do contexto e não deve ser transformada em uma previsão individual.
A reserva ovariana também não é sinônimo de fertilidade global. A capacidade reprodutiva envolve, entre outros fatores, ovulação, trompas, útero, espermatozoides, anatomia pélvica, idade, duração das tentativas e possíveis efeitos da própria endometriose. A avaliação da infertilidade costuma considerar esses componentes de forma integrada .
O que os estudos observam depois da cirurgia de endometrioma?
Revisões sistemáticas e meta-análises descrevem redução dos níveis de AMH após a cirurgia laparoscópica de endometrioma em diferentes períodos de acompanhamento. O achado reforça a possibilidade de que a intervenção possa afetar o tecido ovariano funcional, embora a magnitude e a duração da alteração variem entre os estudos .
A literatura também aponta preocupação maior em algumas situações, como doença bilateral, recorrência e procedimentos repetidos. Esses cenários podem envolver menor quantidade de tecido ovariano preservado ou maior complexidade técnica. No entanto, os estudos disponíveis são heterogêneos: diferem quanto à técnica empregada, ao tamanho dos endometriomas, à idade das participantes, ao estado ovariano inicial e ao tempo de acompanhamento.
Por essa razão, a queda do AMH não deve ser interpretada como prova isolada de que a cirurgia provocará falência ovariana ou eliminará a possibilidade de gravidez. Ela é um sinal laboratorial relevante para a discussão de riscos, mas não representa sozinha todos os desfechos reprodutivos.
Também é importante distinguir reserva ovariana de qualidade ovocitária. O AMH e a CFA se relacionam principalmente à quantidade estimada de folículos e à resposta esperada à estimulação. Não são testes diretos de qualidade dos oócitos e não determinam, isoladamente, a chance de nascimento.
A técnica cirúrgica pode influenciar os marcadores?
As técnicas para tratar um endometrioma podem produzir efeitos diferentes sobre o tecido ovariano. Entre as abordagens estudadas estão a cistectomia, que envolve a remoção da cápsula do cisto, e métodos ablativos, que buscam tratar o revestimento da lesão por outras formas de energia ou procedimento.
Revisões que comparam cistectomia e ablação em relação a marcadores de reserva ovariana, como AMH e CFA, sugerem possíveis diferenças entre as técnicas. Entretanto, os resultados não estabelecem uma superioridade universal aplicável a todos os casos. O equilíbrio entre controle da lesão, recorrência, sintomas e preservação ovariana pode depender de características clínicas e da experiência da equipe .
Estudos sobre métodos de hemostasia — isto é, formas de controlar o sangramento durante ou após a intervenção — também observam possível influência sobre marcadores de reserva ovariana. Entretanto, os resultados são principalmente laboratoriais e ultrassonográficos. Eles não permitem afirmar que determinado método produza, em todas as situações, maior taxa de gravidez ou de nascidos vivos.
Essas limitações são importantes porque um marcador de reserva pode mudar sem que isso traduza, de modo direto, um resultado reprodutivo específico. Além disso, a preservação do tecido ovariano depende de vários aspectos do procedimento, da doença e das condições anteriores do ovário.
Cirurgia aumenta a fertilidade?
A resposta depende do tipo de endometriose, do objetivo da cirurgia e do perfil estudado. A endometriose superficial, o endometrioma e a endometriose profunda não devem ser tratados como entidades equivalentes para fins de prognóstico reprodutivo.
Para algumas pessoas com endometriose superficial em estágios iniciais, a ESHRE considera que a laparoscopia operatória pode ser uma opção em casos selecionados. Ainda assim, o benefício para gravidez espontânea não é uniforme e a qualidade das evidências é limitada em vários pontos .
Já para a endometriose profunda, a diretriz descreve incerteza sobre o benefício reprodutivo da cirurgia. A intervenção pode ser discutida por motivos relacionados a sintomas, órgãos comprometidos ou anatomia, mas não há base suficiente para apresentá-la como procedimento obrigatório com a finalidade exclusiva de melhorar a fertilidade .
No caso do endometrioma, a cirurgia antes da fertilização in vitro também não é recomendada rotineiramente apenas para tentar aumentar a taxa de nascidos vivos. A intervenção pode ter outras finalidades clínicas, e a decisão precisa considerar o possível impacto sobre a reserva ovariana .
Em estudos de reprodução assistida, os desfechos também não são idênticos. Taxa de implantação é a proporção de embriões que se fixam; gravidez clínica envolve a confirmação de uma gestação por critérios clínicos ou ultrassonográficos; e nascido vivo é um desfecho posterior. Uma alteração em um desses indicadores não permite concluir automaticamente que o resultado final será igual ou diferente.
Estudos observacionais sobre reprodução assistida apresentam resultados variados conforme a população analisada, a extensão da doença, os tratamentos anteriores e os desfechos escolhidos. Essas diferenças impedem previsões individuais e não demonstram, isoladamente, o efeito de uma cirurgia específica.
O que costuma ser considerado antes de uma cirurgia ovariana?
As diretrizes e revisões destacam a necessidade de integrar diferentes informações, em vez de basear a decisão em um único exame ou característica. Entre os elementos que podem fazer parte dessa discussão estão:
- o objetivo principal da intervenção;
- sintomas e impacto da doença na vida cotidiana;
- tamanho, localização e lateralidade do endometrioma;
- presença de recorrência ou cirurgia ovariana anterior;
- reserva ovariana estimada e condições dos dois ovários;
- anatomia pélvica, trompas e possíveis aderências;
- idade e duração da infertilidade, quando presente;
- fatores relacionados ao sêmen do parceiro, quando aplicável;
- tratamentos reprodutivos anteriores;
- possibilidade de acesso aos folículos em procedimentos de reprodução assistida;
- preferências, valores e plano reprodutivo da pessoa.
Essa lista não é um checklist para autodiagnóstico ou para decidir uma cirurgia. Ela resume temas que podem aparecer em uma conversa clínica individualizada. A avaliação da infertilidade pode envolver aspectos ovulatórios, tubários, uterinos, peritoneais e masculinos, conforme a história e os achados de cada situação .
Preservação da fertilidade: por que o tema pode surgir?
A preservação da fertilidade pode ser discutida quando existe possibilidade de cirurgia ovariana potencialmente lesiva, especialmente diante de endometriose ovariana extensa, bilateral, recorrente ou associada a reserva ovariana reduzida. A ESHRE ressalta, porém, que os dados ainda são limitados e que não há indicação obrigatória para todas as pessoas com endometriose .
A criopreservação de oócitos, conhecida como congelamento de óvulos, pode ampliar opções reprodutivas futuras em situações selecionadas. Ela não garante gravidez ou nascimento e não elimina a influência da idade. O número de oócitos obtido, a necessidade de mais de um ciclo e os resultados futuros dependem de características individuais e do contexto do tratamento.
O AMH isolado também não define quem se beneficiará da preservação da fertilidade. Essa discussão envolve avaliação individualizada por equipe habilitada em reprodução assistida, considerando aspectos como idade, reserva ovariana estimada, extensão e lateralidade da doença, possibilidade de cirurgia e planos reprodutivos. A disponibilidade de procedimentos, custos, critérios de acesso e resultados também podem variar conforme o serviço e o contexto assistencial. A diretriz europeia considera incerto o benefício real da preservação da fertilidade para todas as pessoas com endometriose ovariana .
O que permanece incerto?
Apesar dos avanços, ainda existem perguntas sem resposta definitiva. A literatura continua discutindo qual técnica oferece o melhor equilíbrio entre controle do endometrioma e preservação ovariana, se uma eventual redução de AMH se traduz em menor número de nascidos vivos e em quais perfis a cirurgia pode trazer benefício reprodutivo suficiente para compensar seus riscos.
Também há incerteza sobre o significado clínico de alterações na implantação embrionária, sobre o papel de mecanismos inflamatórios e moleculares e sobre a melhor oportunidade para discutir preservação da fertilidade quando não existe cirurgia iminente. Muitos estudos são observacionais, utilizam grupos diferentes e acompanham as participantes por períodos variados.
Por isso, estatísticas populacionais devem ser entendidas como médias de grupos, não como estimativas pessoais. O diagnóstico de endometriose, o estágio da doença ou o resultado de um marcador de reserva ovariana, isoladamente, não determinam a capacidade de engravidar nem o resultado de um tratamento.
Em resumo
A literatura descreve uma relação complexa entre endometriose, cirurgia ovariana e reserva ovariana. A cirurgia de endometrioma pode estar associada à redução do AMH e de outros marcadores, especialmente em contextos como doença bilateral, recorrência ou procedimentos repetidos. Ao mesmo tempo, a intervenção pode ter finalidades clínicas legítimas em situações selecionadas.
O ponto central das diretrizes é evitar decisões automáticas: cirurgia não deve ser apresentada como obrigatória para todo endometrioma nem como estratégia rotineira antes da fertilização in vitro para melhorar nascidos vivos. A reserva ovariana é apenas uma parte da avaliação reprodutiva, e seus marcadores não permitem prever, sozinhos, gravidez ou nascimento.
Quando o tema envolve uma possível cirurgia ovariana, a discussão profissional tende a considerar riscos, objetivos, alternativas e plano reprodutivo de maneira integrada. O conteúdo desta página oferece contexto geral, mas não substitui essa avaliação individualizada.