Preservação da fertilidade e endometriose

A endometriose sempre reduz a fertilidade?

Não. O diagnóstico de endometriose, isoladamente, não permite concluir que uma pessoa terá infertilidade, nem prever a capacidade de engravidar espontaneamente ou por reprodução assistida. A literatura descreve uma associação entre endometriose e dificuldade para engravidar, mas essa relação varia conforme a idade, o tempo de tentativa, a anatomia pélvica, a ovulação, as trompas, a reserva ovariana, a presença de fator masculino, cirurgias anteriores e outros aspectos.

Por isso, a preservação da fertilidade não é uma indicação automática para todas as pessoas com endometriose. Trata-se de um tema que pode ser discutido em situações selecionadas, sobretudo quando há endometriose ovariana extensa, doença bilateral ou recorrente, reserva ovariana reduzida ou possibilidade de uma cirurgia que envolva o tecido dos ovários. Mesmo nesses contextos, congelar óvulos não garante gravidez ou nascimento futuro.

O que significa preservar a fertilidade?

Preservação da fertilidade é o conjunto de estratégias destinadas a manter, para o futuro, alguma possibilidade reprodutiva. Na prática, a técnica mais conhecida para pessoas que produzem óvulos é a criopreservação de oócitos, expressão técnica para o congelamento de óvulos não fertilizados.

Em linhas gerais, o processo envolve estimulação ovariana, coleta dos oócitos e armazenamento em baixas temperaturas. Caso sejam utilizados no futuro, os óvulos poderão ser descongelados e fertilizados em laboratório. O desenvolvimento embrionário e a transferência para o útero são etapas posteriores, que dependem de circunstâncias clínicas e reprodutivas próprias.

Também existem outras formas de preservação da fertilidade, como o congelamento de embriões e, em situações específicas, a criopreservação de tecido ovariano. A evidência sobre tecido ovariano em pessoas com endometriose ainda é limitada, e essa técnica não deve ser apresentada como solução universal.

A preservação de óvulos amplia opções futuras, mas não interrompe a endometriose, não elimina a influência da idade sobre os resultados reprodutivos e não assegura que haverá um nascimento. A quantidade de óvulos obtida, a maturidade celular, a qualidade dos gametas, a utilização posterior e outros fatores podem influenciar o desfecho. Não existe um número universal de óvulos que seja adequado para todas as pessoas.

Por que a endometriose pode se relacionar à fertilidade?

A endometriose é uma doença inflamatória crônica na qual tecido semelhante ao endométrio aparece fora da cavidade uterina. A doença pode estar associada a inflamação, aderências — faixas de tecido cicatricial que podem alterar a mobilidade dos órgãos — e distorção da anatomia pélvica.

Dependendo da localização e da extensão, esses fenômenos podem afetar a relação entre ovários, trompas e útero. Endometriomas, que são cistos ovarianos associados à endometriose, podem estar relacionados a alterações do tecido ovariano e da função do ovário. A dor também pode interferir na vida sexual e na frequência das tentativas de gravidez, sem que isso signifique necessariamente redução da capacidade biológica de engravidar.

A endometriose superficial, o endometrioma e a endometriose profunda não são entidades equivalentes para fins de avaliação reprodutiva. O estágio da doença pode contribuir para a descrição anatômica, mas não determina sozinho o prognóstico. Estudos observam ainda mecanismos inflamatórios e alterações moleculares que podem participar da fertilidade, porém muitas dessas hipóteses permanecem em investigação e não explicam, de forma definitiva, o resultado de cada pessoa.

Quando a preservação da fertilidade pode entrar em discussão?

Diretrizes da ESHRE e documentos da FEBRASGO descrevem a possibilidade de discutir preservação da fertilidade de modo individualizado, com atenção especial para situações como:

• endometriose ovariana extensa;
• acometimento dos dois ovários;
• recorrência de endometriomas;
• reserva ovariana reduzida ou com possibilidade de redução;
• histórico de cirurgia ovariana;
• possibilidade de cirurgia que possa remover ou lesar tecido ovariano;
• planejamento reprodutivo adiado por razões pessoais, clínicas ou terapêuticas.

Esses elementos não funcionam como uma lista diagnóstica nem determinam uma conduta. A relevância de cada um depende do conjunto da avaliação e dos objetivos reprodutivos. Em algumas pessoas, a discussão pode ocorrer antes de uma cirurgia ovariana potencialmente lesiva. Em outras, pode não haver benefício suficiente ou viabilidade prática para justificar a preservação naquele momento.

A idade é um dos fatores associados aos resultados da criopreservação, porque a quantidade e a qualidade dos oócitos tendem a se modificar ao longo do tempo. Ainda assim, idade não é o único elemento envolvido, e não existe uma idade universal que torne a preservação obrigatória ou inútil.

O que são AMH e contagem de folículos antrais?

O hormônio antimülleriano (AMH) é um marcador laboratorial relacionado à quantidade de folículos ovarianos em crescimento. A contagem de folículos antrais é uma avaliação ultrassonográfica que também estima a quantidade de folículos observáveis nos ovários em determinado momento.

Esses marcadores podem ajudar a estimar a resposta esperada à estimulação ovariana e a contextualizar a reserva ovariana. Contudo, eles não medem diretamente a qualidade dos óvulos, não determinam isoladamente a chance de gravidez e não garantem a obtenção de um determinado número de oócitos.

Um AMH reduzido não equivale automaticamente à impossibilidade de gravidez. Da mesma forma, um AMH dentro de uma faixa esperada não garante fertilidade preservada. Os resultados podem variar conforme o método laboratorial, o momento da avaliação, o uso de medicamentos hormonais, cirurgias anteriores e outras características clínicas. A interpretação deve ser feita no contexto de uma avaliação profissional, e não a partir de um valor isolado.

A cirurgia do endometrioma pode afetar a reserva ovariana?

Essa é uma das principais razões para a discussão sobre preservação da fertilidade em pessoas com endometrioma. Revisões sistemáticas e meta-análises descrevem redução dos níveis de AMH após diferentes tipos de cirurgia laparoscópica para endometrioma. A preocupação pode ser maior quando há doença bilateral, recorrência ou procedimentos repetidos.

A cirurgia não causa necessariamente falência ovariana, e uma queda de AMH não significa, por si só, ausência de possibilidade de gravidez. Ao mesmo tempo, a redução de marcadores de reserva ovariana é um risco reprodutivo documentado e precisa fazer parte da conversa pré-operatória quando o ovário pode ser envolvido.

O impacto pode variar conforme o tamanho e a localização do endometrioma, a lateralidade, a quantidade de tecido ovariano preservado, a técnica utilizada e a experiência da equipe. Estudos também analisam diferenças entre cistectomia, procedimento que remove a cápsula do cisto, e técnicas de ablação, que procuram tratar o tecido do endometrioma sem removê-lo da mesma maneira. Até o momento, não se pode afirmar que uma técnica seja superior em todos os cenários ou que uma eventual diferença em AMH se traduza automaticamente em mais nascidos vivos.

Por esse motivo, a cirurgia do endometrioma não é recomendada rotineiramente antes da fertilização in vitro apenas com a finalidade de aumentar a taxa de nascidos vivos. A decisão pode envolver sintomas, suspeita diagnóstica, acesso aos folículos, anatomia, risco de recorrência, reserva ovariana e plano reprodutivo.

Preservação da fertilidade antes ou depois da cirurgia

Quando uma cirurgia ovariana é cogitada, a discussão sobre fertilidade pode ocorrer antes do procedimento, porque o impacto sobre a reserva ovariana pode ser relevante. Isso não significa que a preservação deva acontecer em todos os casos ou que uma cirurgia nunca possa ser realizada sem congelamento de óvulos.

A avaliação costuma considerar o motivo da cirurgia, a extensão da doença, o acometimento de um ou dos dois ovários, os marcadores de reserva ovariana, a idade, o desejo de ter filhos no futuro e a possibilidade de utilizar outras estratégias reprodutivas. Também entram nessa análise os custos, o acesso aos serviços, o tempo envolvido, os efeitos da estimulação ovariana e as chances de obter oócitos maduros.

A preservação posterior à cirurgia pode continuar sendo discutida em determinadas circunstâncias, mas o contexto pode ser diferente. Cirurgias anteriores, recorrência da doença e alterações nos marcadores ovarianos podem influenciar a avaliação. Não há base para transformar essa possibilidade em recomendação geral ou para afirmar que a preservação tardia terá o mesmo resultado que uma estratégia anterior ao procedimento.

Endometriose e fertilização in vitro: o que os estudos mostram?

A fertilização in vitro é uma técnica de reprodução assistida na qual a fecundação ocorre em laboratório. Ela pode ser considerada em diferentes situações de infertilidade, incluindo comprometimento tubário, fator masculino, menor probabilidade reprodutiva estimada após cirurgia ou falha de tratamentos anteriores. A possibilidade de utilização não significa que seja a melhor alternativa para todas as pessoas com endometriose.

Uma meta-análise publicada em 2024 reuniu estudos sobre resultados de fertilização in vitro ou ICSI, técnica em que um espermatozoide é injetado no oócito. Foram analisados desfechos distintos, como fertilização, implantação, gravidez clínica e nascido vivo. Os resultados variaram entre os estudos: alguns apontaram possíveis diferenças na implantação, enquanto a taxa de nascido vivo não foi necessariamente menor em todos os grupos com endometriose.

Esses dados precisam ser interpretados com cautela. A maioria dos estudos é observacional e reúne pessoas com idades, estágios da doença, protocolos de estimulação e causas de infertilidade diferentes. Uma taxa de implantação não é equivalente a uma taxa de nascido vivo, e resultados populacionais não permitem prever o resultado de um ciclo individual.

A diretriz da ESHRE não recomenda cirurgia ovariana rotineira antes da reprodução assistida apenas para melhorar os resultados. Também considera incerto o benefício da supressão hormonal prolongada antes da fertilização in vitro. Tratamentos hormonais usados para controlar dor ou atividade da endometriose não devem ser confundidos com tratamentos destinados a aumentar a fertilidade durante uma tentativa de gravidez.

Como é estruturada a avaliação reprodutiva?

A avaliação em reprodução humana não se limita à endometriose. Documentos da ASRM e da FEBRASGO descrevem a importância de considerar, conforme o contexto:

• idade e tempo de tentativa de gravidez;
• ovulação e ciclos menstruais;
• útero e cavidade uterina;
• permeabilidade e anatomia das trompas quando clinicamente indicado;
• reserva ovariana;
• presença de endometrioma ou doença profunda;
• cirurgias e tratamentos anteriores;
• análise do sêmen do parceiro, quando aplicável;
• preferências, planos reprodutivos, aspectos emocionais e condições de acesso ao cuidado.

A laparoscopia não é um exame de rotina para todas as pessoas com infertilidade sem suspeita específica de doença pélvica. Da mesma forma, um único exame de imagem ou marcador hormonal não resume a fertilidade. O objetivo da avaliação é integrar informações diferentes, reconhecendo que nenhuma delas oferece, isoladamente, uma previsão individual segura.

O que ainda permanece incerto?

A literatura apresenta limitações importantes. Ainda não há consenso sobre quais pessoas com endometriose, mas sem cirurgia iminente, obtêm benefício absoluto suficiente com o congelamento de óvulos. Também permanecem dúvidas sobre o número de oócitos que seria necessário em diferentes idades e cenários, sobre o efeito de técnicas cirúrgicas específicas nos nascidos vivos e sobre a melhor estratégia para cada tipo de endometrioma.

Outra incerteza envolve a própria relação entre endometriose e resultados da fertilização in vitro. Diferenças observadas em estudos podem refletir a idade, a reserva ovariana, a causa da infertilidade, procedimentos prévios ou características dos grupos comparados, e não apenas a presença da doença.

Por isso, os dados disponíveis apoiam uma conversa informada, mas não uma promessa de resultado. A decisão compartilhada entre a pessoa e profissionais habilitados pode incluir benefícios esperados, limitações, riscos ovarianos, alternativas e o que aconteceria caso a preservação não fosse realizada.

Uma perspectiva realista

Preservar a fertilidade pode ampliar opções reprodutivas futuras para algumas pessoas com endometriose, especialmente quando existe risco de comprometimento ovariano. Entretanto, a estratégia não garante uma gestação, não impede a progressão ou a recorrência da endometriose e não substitui a avaliação do conjunto de fatores reprodutivos.

A endometriose também não deve ser tratada como sinônimo de infertilidade. O cuidado precisa equilibrar controle de sintomas, preservação de órgãos, segurança, planos reprodutivos e qualidade de vida. Em caso de dor pélvica súbita e intensa, sangramento importante, desmaio, febre ou piora abrupta do estado geral, uma avaliação profissional pode ser necessária para investigar situações que exigem atenção, sem que esses sinais permitam concluir uma causa específica.