A endometriose pode estar associada à infertilidade, mas isso não significa que toda pessoa com a doença terá dificuldade para engravidar. Também não existe um exame único, um estágio da doença ou um marcador isolado capaz de prever a fertilidade individual.
A avaliação em reprodução humana procura reunir diferentes informações para compreender o contexto reprodutivo de cada pessoa. Em geral, são considerados a idade, o tempo de tentativa de gravidez, a ovulação, a anatomia do útero e das trompas, a reserva ovariana, as características da endometriose, cirurgias anteriores e fatores relacionados ao sêmen quando houver parceiro produtor de espermatozoides. A interpretação desses elementos é individualizada e pode envolver ginecologia, especialistas em endometriose e equipes de reprodução humana.
Por que a endometriose pode se relacionar à fertilidade?
A endometriose é uma doença crônica na qual tecido semelhante ao endométrio se desenvolve fora da cavidade uterina. A literatura descreve que ela pode afetar a fertilidade por mecanismos combinados, e não por uma única causa.
Entre os mecanismos estudados estão:
- inflamação persistente na pelve;
- aderências, que são faixas de tecido cicatricial capazes de alterar a relação entre os órgãos;
- distorção da anatomia pélvica e alterações nas trompas;
- endometriomas, cistos ovarianos associados à endometriose;
- possível comprometimento da função ovariana, relacionado à própria doença ou a intervenções anteriores;
- dor e dificuldades nas relações sexuais, que podem reduzir a frequência das tentativas;
- alterações moleculares e inflamatórias cuja importância para a implantação embrionária ainda é investigada.
Esses mecanismos não estão presentes da mesma forma em todas as pessoas. A doença superficial, o endometrioma e a endometriose profunda são apresentações diferentes e não devem ser tratadas como equivalentes para estimar o prognóstico reprodutivo.
O diagnóstico de endometriose prevê infertilidade?
Não. O diagnóstico de endometriose, sozinho, não permite calcular a chance de gravidez espontânea, de resposta a tratamentos ou de nascimento futuro.
Estudos populacionais observam associação entre endometriose e infertilidade, mas uma associação em grupos não se transforma automaticamente em previsão para uma pessoa. Além disso, as pesquisas variam quanto à idade das participantes, ao estágio e à localização da doença, à definição de infertilidade, à presença de outras causas e ao tempo de acompanhamento.
A avaliação costuma considerar, em conjunto:
- idade e projeto reprodutivo;
- duração das tentativas de gravidez, quando elas já ocorreram;
- regularidade e características dos ciclos ovulatórios;
- anatomia uterina e tubária, quando clinicamente indicada;
- presença, localização e extensão da endometriose;
- cirurgias pélvicas ou ovarianas anteriores;
- marcadores de reserva ovariana;
- fatores relacionados ao sêmen, quando aplicável;
- tratamentos anteriores e preferências reprodutivas.
Por isso, frases como “endometriose leve não interfere na fertilidade” ou “endometriose profunda sempre causa infertilidade” simplificam excessivamente uma situação biologicamente heterogênea.
O que faz parte da avaliação em reprodução humana?
A avaliação não é um pacote fixo de exames. Ela é organizada de acordo com a história clínica, os achados já disponíveis e as questões que precisam ser esclarecidas. Diretrizes de reprodução humana descrevem uma investigação que pode abranger fatores ovulatórios, uterinos, tubários, peritoneais e relacionados ao sêmen.
História clínica e reprodutiva
A conversa inicial pode abordar idade, ciclos menstruais, tempo de tentativas, gestações anteriores, sintomas, cirurgias, tratamentos prévios e planos para o futuro. A duração das tentativas é interpretada junto com a idade e com condições que podem estar associadas à redução da fertilidade, como a endometriose.
A presença de dor não mede, por si só, a extensão da doença nem a capacidade de engravidar. Da mesma forma, a ausência de dor não exclui alterações anatômicas ou outros fatores relevantes para a reprodução.
Ovulação e ciclo menstrual
A ovulação é a liberação de um óvulo pelo ovário. A avaliação pode considerar a regularidade dos ciclos e outros dados clínicos ou laboratoriais quando houver motivo para investigar alterações ovulatórias. Ciclos regulares não garantem fertilidade preservada, assim como ciclos irregulares não explicam necessariamente todas as dificuldades para engravidar.
Útero e trompas
As trompas participam do encontro entre óvulo e espermatozoide e do transporte inicial do embrião. A endometriose, as aderências e cirurgias pélvicas podem estar associadas a alterações na anatomia ou na permeabilidade tubária.
A avaliação uterina e tubária pode utilizar métodos de imagem ou testes específicos, escolhidos conforme a questão clínica. A laparoscopia, uma cirurgia realizada por pequenas incisões, não é considerada exame de rotina para toda pessoa com infertilidade sem suspeita específica de doença pélvica. Quando já existe indicação de investigação ou tratamento cirúrgico, a decisão deve levar em conta os possíveis benefícios e riscos.
Reserva ovariana
Reserva ovariana é o conjunto de informações que tenta estimar a quantidade de folículos disponíveis e a resposta esperada dos ovários à estimulação. Entre os marcadores utilizados estão o hormônio anti-Mülleriano, conhecido pela sigla AMH, e a contagem de folículos antrais na ultrassonografia.
Esses marcadores não medem diretamente a qualidade dos óvulos. Também não determinam, isoladamente, a possibilidade de gravidez espontânea, a chance de nascimento ou a necessidade de preservação da fertilidade. Um resultado reduzido pode ser relevante para o planejamento, mas não equivale automaticamente à impossibilidade de engravidar. Um resultado dentro de uma faixa esperada também não garante fertilidade preservada.
A idade continua sendo um elemento importante na interpretação reprodutiva, porque se relaciona à quantidade e à qualidade dos óvulos ao longo do tempo. Ainda assim, nenhum marcador ou característica isolada substitui a análise do conjunto.
Fatores relacionados ao sêmen
Quando há participação de um parceiro produtor de espermatozoides, a avaliação da fertilidade costuma incluir também a análise do sêmen. Esse componente é importante porque dificuldades para engravidar podem envolver fatores femininos, masculinos, combinados ou causas que permanecem sem explicação mesmo após investigação.
Concentrar toda a avaliação na endometriose pode deixar de reconhecer outros elementos potencialmente relevantes.
Endometrioma, cirurgia e reserva ovariana
O endometrioma é um cisto ovariano associado à endometriose. Sua presença não significa automaticamente que uma cirurgia seja necessária, nem que a reprodução assistida seja obrigatória. A relevância clínica depende de fatores como sintomas, tamanho e localização, bilateralidade, recorrência, acesso aos folículos, suspeita diagnóstica, reserva ovariana e plano reprodutivo.
Revisões sistemáticas e meta-análises observam que a cirurgia laparoscópica do endometrioma pode ser acompanhada por redução do AMH e de outros marcadores de reserva ovariana. Essa preocupação pode ser maior em situações como doença bilateral, recorrência ou procedimentos repetidos. A magnitude do efeito varia entre os estudos e pode depender da técnica, da extensão da doença e da experiência da equipe.
Isso não significa que a retirada do endometrioma sempre cause falência ovariana, nem que toda cirurgia deva ser evitada. Significa que a possível preservação do tecido ovariano é uma parte importante da discussão quando uma intervenção no ovário está sendo considerada.
A comparação entre técnicas, como cistectomia e ablação, ainda apresenta resultados heterogêneos. Alguns estudos sugerem diferenças em marcadores de reserva ovariana, mas não está demonstrado que uma técnica produza mais nascidos vivos em todas as situações. Resultados laboratoriais e ultrassonográficos não devem ser confundidos com desfechos reprodutivos finais.
A diretriz da ESHRE não recomenda cirurgia ovariana rotineira antes da reprodução assistida apenas para tentar melhorar os resultados. A decisão pode assumir outra lógica quando existem sintomas importantes, suspeita diagnóstica, dificuldade de acesso aos folículos ou outras razões clínicas. Essas situações não podem ser reduzidas a uma regra única.
Cirurgia da endometriose e gravidez espontânea
A cirurgia pode ser considerada em situações selecionadas de endometriose superficial, especialmente quando existem sintomas ou alterações anatômicas que tornam a intervenção clinicamente relevante. Entretanto, o benefício para a fertilidade espontânea não é igual em todos os perfis, e a qualidade das evidências varia.
Na endometriose profunda, não há evidência suficiente para recomendar cirurgia rotineira exclusivamente com a finalidade de melhorar os resultados reprodutivos. A doença pode envolver órgãos diferentes e exigir ponderação cuidadosa entre sintomas, anatomia, riscos cirúrgicos, reserva ovariana e projeto reprodutivo.
Após cirurgia, algumas ferramentas prognósticas podem ser discutidas. O Endometriosis Fertility Index, ou EFI, é um sistema desenvolvido para estimar resultados reprodutivos após determinados procedimentos e informações clínicas. Ele não é uma garantia de gravidez, não substitui a avaliação atual e não deve ser interpretado como uma previsão individual infalível.
Reprodução assistida: o que os estudos permitem dizer?
Reprodução assistida é o conjunto de técnicas que auxilia o encontro entre gametas ou o desenvolvimento embrionário. Pode incluir inseminação intrauterina e fertilização in vitro, entre outras estratégias. A escolha depende do contexto clínico e não deve ser deduzida apenas pela presença de endometriose.
A reprodução assistida pode entrar na discussão quando há comprometimento tubário, fator relacionado ao sêmen, reserva ovariana reduzida, menor expectativa de benefício após cirurgia, idade mais avançada ou tentativas anteriores sem resultado. Esses elementos são exemplos de fatores considerados em diretrizes; não constituem uma indicação automática para qualquer pessoa.
Na fertilização in vitro, os óvulos são coletados e colocados em contato com espermatozoides em laboratório. Na injeção intracitoplasmática de espermatozoide, conhecida como ICSI, um espermatozoide é introduzido diretamente no óvulo. Os resultados podem ser descritos por diferentes desfechos:
- fertilização: formação de embriões a partir dos gametas;
- implantação: fixação do embrião no revestimento uterino;
- gravidez clínica: gravidez identificada por critérios clínicos ou ultrassonográficos;
- nascido vivo: nascimento de um bebê vivo.
Esses desfechos não são equivalentes. Uma taxa de implantação, por exemplo, não informa sozinha a taxa de nascimento.
Uma meta-análise publicada em 2024 encontrou resultados variados entre estudos de fertilização in vitro ou ICSI em pessoas com endometriose. Alguns conjuntos de dados sugeriram redução na implantação, enquanto a taxa de nascido vivo não foi necessariamente menor em comparação com grupos com outras causas de infertilidade. A maioria dos estudos era observacional e apresentava diferenças entre estágios da doença, protocolos, grupos de comparação e características das participantes. Portanto, esses resultados não permitem prever o desfecho de um ciclo individual.
Também permanece incerto se a supressão hormonal prolongada antes da fertilização in vitro melhora os resultados. Tratamentos hormonais usados para controle de sintomas não devem ser apresentados como métodos para aumentar a fertilidade durante a tentativa de gravidez.
Preservação da fertilidade
Preservação da fertilidade reúne estratégias destinadas a manter opções reprodutivas futuras. Na endometriose, a discussão pode ser especialmente relevante quando há doença ovariana extensa, bilateral ou recorrente, reserva ovariana reduzida ou possibilidade de cirurgia ovariana potencialmente lesiva.
A criopreservação de oócitos, conhecida como congelamento de óvulos, pode ampliar opções futuras em situações selecionadas. Ela não garante gravidez ou nascimento, não elimina a influência da idade e pode demandar mais de um ciclo, dependendo de características individuais. Não há um número universal de óvulos que seja adequado para todas as pessoas com endometriose.
A evidência ainda é limitada para definir quem obterá benefício absoluto com a preservação. A decisão pode considerar idade, reserva ovariana, extensão e localização da doença, possibilidade de cirurgia, planos reprodutivos e incertezas sobre o futuro. O AMH isolado não estabelece, por si só, a necessidade de congelamento de óvulos.
A preservação de fertilidade também não deve ser confundida com tratamento da endometriose. Congelar óvulos não trata a doença nem elimina a possibilidade de progressão ou recorrência.
Como interpretar estatísticas sobre endometriose e fertilidade?
Números de estudos podem parecer precisos, mas sua aplicação depende do desenho da pesquisa e do grupo analisado. Uma prevalência observada entre pessoas que procuram serviços de infertilidade não equivale ao risco individual de uma pessoa com endometriose. Da mesma forma, a taxa de nascido vivo de um estudo não representa automaticamente a taxa esperada em outro serviço ou em outro perfil clínico.
É importante verificar:
- se o estudo foi observacional ou randomizado;
- quais participantes foram incluídas;
- como a endometriose foi classificada;
- se havia grupo de comparação;
- qual desfecho foi medido;
- durante quanto tempo houve acompanhamento;
- se os resultados foram ajustados para idade e outros fatores;
- se os achados mostram associação ou sustentam causalidade.
As diretrizes atuais destacam que muitas recomendações em endometriose e reprodução humana são condicionais e baseadas em evidência de baixa ou moderada qualidade. Isso não torna a informação inútil; indica que decisões precisam reconhecer incertezas e evitar promessas.
Quando uma avaliação profissional pode ser necessária com maior rapidez?
Dor pélvica súbita e intensa, desmaio, sangramento vaginal volumoso, febre persistente ou piora importante do estado geral são sinais que podem exigir avaliação em serviço de saúde, independentemente de haver diagnóstico conhecido de endometriose. Esses sinais não permitem concluir a causa e não devem ser interpretados como confirmação de uma complicação específica.
No planejamento reprodutivo, a avaliação profissional pode ajudar a organizar informações, esclarecer incertezas e discutir alternativas compatíveis com a história clínica e as preferências da pessoa. Nenhuma página informativa consegue substituir essa análise individual.
Em resumo
A endometriose pode afetar a fertilidade por diferentes mecanismos, mas não determina sozinha a capacidade de engravidar. Doença superficial, endometrioma e endometriose profunda apresentam questões distintas. A investigação em reprodução humana costuma integrar fatores ovulatórios, uterinos, tubários, ovarianos e relacionados ao sêmen, além de idade, tempo de tentativa e tratamentos prévios.
Cirurgia, reprodução assistida e preservação da fertilidade não são respostas automáticas ao diagnóstico. A cirurgia do endometrioma pode afetar marcadores de reserva ovariana e não é recomendada rotineiramente antes da reprodução assistida apenas para melhorar resultados. O congelamento de óvulos pode ser uma possibilidade em contextos selecionados, mas não garante uma gestação futura. A literatura oferece informações populacionais e tendências, não uma previsão individual.