A relação entre endometriose, implantação embrionária e fertilidade é complexa. A doença pode estar associada a alterações na anatomia da pelve, inflamação, aderências, endometriomas e mudanças na função ovariana. Também há estudos que investigam possíveis alterações no endométrio — o tecido que reveste internamente o útero — e na receptividade endometrial, isto é, na capacidade de o endométrio oferecer condições para a implantação de um embrião.
Isso não significa que toda pessoa com endometriose terá infertilidade ou que a implantação embrionária necessariamente será prejudicada. Os resultados variam entre os estudos e entre os diferentes perfis clínicos. Idade, tempo de tentativa de gravidez, ovulação, permeabilidade das trompas, reserva ovariana, fator masculino, extensão e localização da endometriose, cirurgias anteriores e tratamentos realizados podem ter importância conjunta.
O que significa implantação embrionária
Implantação embrionária é o processo pelo qual um embrião se adere ao endométrio e inicia sua integração com o tecido uterino. Na fertilização in vitro (FIV), a fecundação ocorre em laboratório e, posteriormente, um embrião é transferido para o útero. A implantação é apenas uma das etapas possíveis do processo reprodutivo.
Por isso, alguns resultados não devem ser confundidos:
- fertilização: união do óvulo e do espermatozoide;
- implantação: adesão e interação do embrião com o endométrio;
- gravidez clínica: gravidez identificada por critérios clínicos e ultrassonográficos;
- nascido vivo: desfecho final que considera o nascimento de um bebê vivo.
Uma alteração observada em uma dessas etapas não permite deduzir automaticamente o resultado das demais. Estudos sobre endometriose e reprodução assistida podem encontrar diferenças na fertilização, na implantação, na gravidez clínica ou na taxa de nascido vivo, e cada medida responde a uma pergunta diferente.
Como a endometriose pode se relacionar à fertilidade
A endometriose ocorre quando um tecido semelhante ao endométrio aparece fora da cavidade uterina. Segundo a Organização Mundial da Saúde, a doença pode envolver inflamação e formação de tecido cicatricial, além de estar associada a dificuldades para engravidar.
A literatura descreve mecanismos combinados que podem interferir na fertilidade:
Alterações anatômicas e aderências
A inflamação associada à doença pode contribuir para aderências, que são faixas de tecido cicatricial capazes de alterar a posição ou a mobilidade dos órgãos pélvicos. Dependendo da localização e da extensão, essas alterações podem afetar a relação entre ovários, trompas e útero ou dificultar a captação do óvulo pela trompa.
Esse mecanismo não é equivalente em todas as formas de endometriose. Uma lesão superficial, um endometrioma — cisto ovariano associado à endometriose — e a endometriose profunda podem ter características anatômicas distintas. Por isso, não é adequado usar apenas o nome da doença ou um estágio isolado para prever a fertilidade.
Endometriomas e função ovariana
Os endometriomas podem estar associados a alterações no tecido ovariano e à redução de marcadores de reserva ovariana. A reserva ovariana se refere ao conjunto de folículos disponíveis no ovário e à resposta esperada à estimulação ovariana; ela não é uma medida direta da qualidade dos óvulos e não determina sozinha a possibilidade de gravidez ou nascimento.
A cirurgia ovariana também merece consideração específica. Revisões sistemáticas e meta-análises observaram queda do hormônio antimülleriano (AMH), um marcador utilizado na avaliação da reserva ovariana, após diferentes procedimentos laparoscópicos para endometrioma. Essa preocupação pode ser maior em situações como doença bilateral, recorrência ou cirurgias repetidas, embora o impacto dependa das características clínicas e técnicas de cada caso.
Uma queda do AMH não equivale automaticamente a falência ovariana ou impossibilidade de engravidar. Da mesma forma, um AMH dentro de uma faixa considerada normal não garante fertilidade preservada. A interpretação é contextual e não deve ser feita a partir de um marcador isolado.
Inflamação e ambiente pélvico
A inflamação pode modificar o ambiente ao redor das trompas, dos ovários e do útero. Pesquisas também avaliam a possibilidade de alterações moleculares no endométrio, incluindo mecanismos relacionados à receptividade e à ação da progesterona. Entretanto, essas hipóteses não devem ser apresentadas como causas definitivamente comprovadas de falha de implantação em todas as pessoas com endometriose.
A existência de um mecanismo biológico plausível não prova, por si só, que ele seja o principal responsável por um resultado reprodutivo individual. Essa distinção entre hipótese, associação e causalidade é especialmente importante em temas de alta carga emocional, como infertilidade e falha de implantação.
O diagnóstico de endometriose prevê o resultado reprodutivo?
Não. O diagnóstico de endometriose, isoladamente, não permite estimar a chance individual de gravidez espontânea, de implantação ou de nascimento após reprodução assistida.
Estudos populacionais podem observar maior frequência de endometriose entre pessoas que procuram avaliação por infertilidade. Essa associação não deve ser convertida em uma previsão para uma pessoa específica. Além disso, os estudos podem reunir participantes com idades, estágios da doença, sintomas, cirurgias anteriores e fatores de infertilidade diferentes.
A avaliação reprodutiva costuma considerar, de forma integrada, aspectos como:
- idade e duração das tentativas de gravidez;
- funcionamento ovulatório;
- anatomia uterina e tubária, quando clinicamente indicada;
- presença e extensão de endometriomas ou endometriose profunda;
- marcadores de reserva ovariana, sempre dentro de suas limitações;
- análise do sêmen do parceiro, quando aplicável;
- tratamentos ou cirurgias anteriores;
- objetivos, preferências e tolerância aos riscos da pessoa avaliada.
Essa abordagem é diferente de atribuir todo o prognóstico à endometriose. Também evita interpretar um exame ou uma classificação anatômica como se fossem uma sentença sobre a fertilidade.
Endometriose superficial, endometrioma e doença profunda não são equivalentes
A endometriose superficial envolve lesões que não necessariamente produzem o mesmo grau de distorção anatômica observado em formas mais extensas. O endometrioma compromete o ovário e pode se relacionar à reserva ovariana. Já a endometriose profunda pode atingir estruturas pélvicas em maior profundidade e envolver regiões como ligamentos, intestino, bexiga ou a área entre vagina e reto.
Essas categorias não funcionam como uma escala simples de fertilidade. Uma doença aparentemente limitada pode coexistir com outros fatores reprodutivos, enquanto uma alteração extensa não determina sozinha a ausência de gravidez. A classificação da doença é útil para descrever sua extensão, mas não substitui uma avaliação reprodutiva completa.
O que os estudos mostram sobre fertilização in vitro
A fertilização in vitro é uma técnica de reprodução assistida na qual óvulos e espermatozoides são colocados em contato em laboratório; em alguns ciclos, utiliza-se a injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI), uma técnica que introduz um espermatozoide no óvulo.
Uma revisão sistemática e meta-análise publicada em 2024 avaliou desfechos como fertilização, implantação, gravidez clínica e nascido vivo em ciclos de FIV ou ICSI. Os resultados reunidos não sustentam a ideia de que a endometriose necessariamente leve a uma menor taxa de nascido vivo em comparação com todas as outras causas de infertilidade. Em alguns conjuntos de estudos, foi observada possível redução da taxa de implantação, mas a magnitude e a relevância clínica dessa diferença permanecem objeto de debate.
Há limitações importantes: muitos estudos são observacionais; os grupos comparados podem ser diferentes entre si; os protocolos de reprodução assistida variam; e há diferenças na idade, no estágio da doença, na presença de endometrioma, nas cirurgias anteriores e em outros fatores de infertilidade. Assim, resultados médios de uma meta-análise não permitem calcular o resultado de um ciclo individual.
Também é importante não transformar uma possível diferença na implantação em uma conclusão sobre nascido vivo. Um embrião pode não implantar por diversas razões, e uma taxa de implantação não é equivalente a uma taxa de nascimento.
Cirurgia e resultados reprodutivos
A cirurgia pode ter objetivos diferentes: aliviar sintomas, tratar alterações anatômicas, esclarecer situações específicas ou contribuir para o cuidado reprodutivo em determinados contextos. Esses objetivos não devem ser confundidos.
A diretriz da ESHRE considera que a cirurgia laparoscópica pode ser uma opção em casos selecionados de infertilidade associada à endometriose superficial em estágios rASRM I ou II. A força dessa recomendação é limitada, e o possível benefício precisa ser interpretado junto a outros fatores clínicos.
Para endometriose profunda, não há evidência suficiente para recomendar cirurgia rotineira exclusivamente com a finalidade de melhorar resultados reprodutivos. A decisão pode envolver sintomas, órgãos comprometidos, anatomia, riscos do procedimento e planos reprodutivos, entre outros elementos.
No caso de endometrioma, a cirurgia antes da FIV não é recomendada rotineiramente apenas para tentar elevar a taxa de nascido vivo. A retirada do cisto pode afetar o tecido ovariano e os marcadores de reserva, especialmente em determinados cenários. Por outro lado, existem situações clínicas nas quais outros objetivos podem ser considerados. A literatura não sustenta uma resposta única para todos os endometriomas.
As comparações entre cistectomia, ablação e diferentes métodos de controle do sangramento mostram que a técnica pode influenciar marcadores de reserva ovariana. Ainda assim, esses estudos não permitem afirmar que uma técnica produza mais nascidos vivos em todas as situações. Resultados laboratoriais e ultrassonográficos não equivalem diretamente a desfechos reprodutivos finais.
Tratamento hormonal e fertilidade
Medicamentos hormonais que bloqueiam a ovulação são usados principalmente para controle de sintomas e da atividade da doença. Não há base consistente para apresentá-los como tratamento destinado a aumentar a fertilidade durante uma tentativa de gravidez.
A supressão hormonal prolongada antes da FIV também foi avaliada. Uma revisão Cochrane concluiu que o benefício dessa estratégia para melhorar resultados reprodutivos permanece incerto, em razão da quantidade limitada e da qualidade dos estudos disponíveis. Essa incerteza não deve ser extrapolada para todos os tratamentos hormonais nem interpretada como recomendação de iniciar ou interromper qualquer medicamento.
Preservação da fertilidade: por que o tema aparece nesse contexto
A preservação da fertilidade, que pode incluir a criopreservação de oócitos — congelamento de óvulos —, é discutida em alguns contextos de endometriose ovariana. A possibilidade de considerar esse tema pode ganhar relevância diante de doença extensa, bilateral ou recorrente, de reserva ovariana reduzida ou de eventual cirurgia ovariana.
Isso não significa que o congelamento de óvulos seja indicado para todas as pessoas com endometriose. As evidências específicas ainda são limitadas, e o benefício absoluto depende de fatores como idade, reserva ovariana, extensão da doença e planos reprodutivos. O procedimento pode exigir mais de um ciclo, dependendo da resposta ovariana, e não garante gravidez ou nascimento futuro.
A ESHRE também ressalta a incerteza sobre o benefício da preservação para todas as pessoas com endometriose e sobre o uso do AMH isolado para tomar essa decisão. Portanto, o marcador não deve ser tratado como uma ordem automática para preservar a fertilidade, realizar cirurgia ou iniciar reprodução assistida.
Como interpretar as evidências sem transformar médias em previsões
Estudos de fertilidade frequentemente apresentam taxas por ciclo, por transferência embrionária ou por grupo de participantes. Essas medidas não são intercambiáveis. Além disso, uma média populacional pode esconder diferenças relevantes entre subgrupos.
Ao ler uma notícia ou publicação sobre endometriose e reprodução, vale observar:
- qual foi o desfecho analisado: implantação, gravidez clínica ou nascido vivo;
- se o estudo comparou pessoas com características semelhantes;
- se os dados vieram de ensaios clínicos ou de estudos observacionais;
- se a análise considerou idade, fator masculino, trompas, reserva ovariana e cirurgias;
- se a conclusão descreve associação ou afirma causalidade;
- se a diretriz classifica a recomendação como forte, fraca ou baseada em evidência limitada.
Essa leitura crítica é particularmente importante porque a literatura sobre endometriose reúne doenças anatomicamente distintas e tratamentos heterogêneos. Mesmo quando existe consenso sobre um risco possível, a relevância desse risco para uma pessoa específica não pode ser deduzida sem avaliação profissional.
O que permanece em aberto na ciência
Ainda há controvérsias sobre o benefício reprodutivo da cirurgia em diferentes formas de endometriose, o melhor momento para reprodução assistida, o impacto real da doença sobre a implantação e o papel da supressão hormonal antes da FIV.
Também permanece incerto se determinadas alterações inflamatórias e moleculares do endométrio têm efeito independente da anatomia pélvica e se intervenções dirigidas a esses mecanismos melhoram nascidos vivos. A pesquisa continua, mas hipóteses promissoras não devem ser apresentadas como terapias comprovadas.
O ponto mais consistente entre as diretrizes é a necessidade de uma avaliação individualizada, que considere o conjunto de fatores reprodutivos e os objetivos da pessoa. Não há uma idade universal, um número universal de óvulos, um estágio isolado ou uma técnica cirúrgica que determine o resultado para todos os casos.
A endometriose pode fazer parte da explicação para dificuldades reprodutivas, mas não define sozinha a fertilidade. Da mesma forma, a presença da doença não permite concluir antecipadamente que uma implantação embrionária não ocorrerá ou que a reprodução assistida terá resultado necessariamente inferior.