A cirurgia antes da reprodução assistida não é automaticamente necessária para quem tem endometriose. As diretrizes atuais não apoiam uma operação rotineira apenas com o objetivo de aumentar as taxas de gravidez ou de nascido vivo antes da fertilização in vitro. Em situações selecionadas, porém, a cirurgia pode entrar na discussão clínica por causa de sintomas, alterações anatômicas, suspeita diagnóstica, acesso aos folículos ovarianos ou outros fatores do casal.
A decisão costuma exigir o equilíbrio entre possíveis benefícios e riscos. No caso de procedimentos sobre o ovário, uma preocupação importante é a possível redução da reserva ovariana — uma estimativa da quantidade de folículos disponíveis, que não mede isoladamente a qualidade dos oócitos nem garante gravidez. Por isso, a pergunta raramente é apenas se existe endometriose, mas como a doença se apresenta e qual é o objetivo reprodutivo considerado naquele momento.
A resposta depende do tipo e da extensão da endometriose
Endometriose superficial, endometrioma e endometriose profunda são manifestações diferentes da doença. Elas não devem ser tratadas como equivalentes quando se avalia fertilidade ou a possível utilidade de uma cirurgia.
A endometriose superficial corresponde a implantes localizados na superfície do peritônio, membrana que reveste parte da cavidade pélvica. O endometrioma é um cisto ovariano associado à endometriose. Já a endometriose profunda envolve lesões que penetram mais profundamente nos tecidos e podem comprometer estruturas como intestino, bexiga, ligamentos pélvicos ou a região atrás do útero.
A doença pode estar associada à redução da fertilidade por mecanismos combinados: inflamação, aderências — faixas de tecido cicatricial que podem alterar a anatomia —, mudanças na relação entre ovários e trompas, endometriomas e possível comprometimento da função ovariana. Esses mecanismos não atuam da mesma forma em todas as pessoas, e o diagnóstico, sozinho, não permite prever a capacidade individual de engravidar.
O que a equipe costuma pesar antes de discutir uma cirurgia
A avaliação em reprodução humana tende a reunir informações sobre diferentes componentes da fertilidade. Entre eles estão idade, duração das tentativas de gravidez, ovulação, útero, trompas, reserva ovariana e fatores relacionados ao sêmen do parceiro, quando aplicável. A história de cirurgias anteriores e os objetivos reprodutivos também podem modificar a interpretação do quadro.
A anatomia pélvica é outro elemento relevante. A presença de aderências, alterações nas trompas, endometrioma ou lesões profundas pode influenciar a discussão, mas a existência de uma alteração não transforma automaticamente a cirurgia na opção mais apropriada. O possível benefício precisa ser comparado ao tempo até a reprodução assistida, ao risco de recorrência e aos efeitos do procedimento sobre os ovários e outros órgãos.
Também podem ser considerados:
- intensidade e persistência dos sintomas;
- localização, tamanho e lateralidade de um endometrioma;
- suspeita de comprometimento de órgãos pélvicos;
- facilidade ou dificuldade de acesso aos folículos durante a coleta de oócitos;
- reserva ovariana e resposta ovariana esperada;
- cirurgias ovarianas anteriores ou procedimentos repetidos;
- presença de fator tubário ou masculino;
- tratamentos reprodutivos anteriores;
- preferências, valores e planos reprodutivos da pessoa.
Essa lista descreve dimensões da decisão clínica, não um checklist para autodiagnóstico ou para concluir, sem avaliação profissional, que uma cirurgia seria necessária.
Por que a cirurgia não é recomendada rotineiramente antes da fertilização in vitro
A fertilização in vitro é uma técnica de reprodução assistida na qual a fecundação ocorre em laboratório, com posterior transferência de embrião para o útero em uma etapa definida pela equipe. Em pessoas com endometriose, a diretriz da Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia não recomenda a cirurgia ovariana de rotina antes da reprodução assistida apenas para tentar melhorar os resultados reprodutivos.
A razão é que a cirurgia pode ter custos biológicos sem benefício reprodutivo comprovado para todos os perfis. No caso do endometrioma, por exemplo, a retirada da lesão pode facilitar o acesso aos folículos em determinadas situações, mas também pode afetar tecido ovariano saudável. Estudos observam redução do hormônio antimülleriano, ou AMH, após diferentes técnicas de cirurgia laparoscópica para endometrioma. O AMH é um marcador relacionado à quantidade de folículos, mas sua redução não equivale automaticamente à impossibilidade de gravidez, à perda da qualidade dos oócitos ou à falência ovariana.
Além disso, os estudos disponíveis são heterogêneos: variam quanto ao tamanho e à lateralidade do endometrioma, à técnica empregada, à experiência cirúrgica, às características das participantes e ao tempo de acompanhamento. Marcadores como AMH e contagem de folículos antrais ajudam a estimar a reserva ovariana e a resposta à estimulação, mas não determinam isoladamente a chance de nascimento.
Por esse conjunto de incertezas, a ausência de indicação rotineira não significa que a cirurgia nunca seja considerada. Significa que a operação precisa ter uma justificativa clínica específica, e não ser tratada como uma etapa automática do caminho até a fertilização in vitro.
Quando a cirurgia pode entrar na discussão
As diretrizes descrevem cenários em que a cirurgia pode ser considerada, sempre com avaliação individualizada. Na endometriose superficial em estágios iniciais, por exemplo, a cirurgia laparoscópica operatória pode ser uma opção em casos selecionados de infertilidade. A literatura, contudo, ainda apresenta incertezas sobre quanto esse procedimento aumenta a possibilidade de gravidez espontânea em diferentes perfis.
Na endometriose profunda, não há evidência suficiente para recomendar cirurgia rotineira exclusivamente com a finalidade de melhorar a fertilidade. Sintomas importantes, comprometimento de órgãos, alterações anatômicas ou suspeitas específicas podem fazer parte da discussão, mas a decisão envolve riscos próprios e não deve ser reduzida a uma relação simples entre retirar a lesão e aumentar a chance de gravidez.
Em relação ao endometrioma, podem ser analisados o tamanho e a localização da lesão, sintomas, aspecto nos exames, possibilidade de dificultar a coleta de oócitos, risco de recorrência e reserva ovariana. Casos bilaterais, recorrentes ou que já envolvem procedimentos ovarianos anteriores podem exigir atenção especial à preservação do tecido ovariano.
A técnica também importa. Cistectomia, ablação e diferentes métodos de controle do sangramento podem produzir efeitos distintos sobre a reserva ovariana. Revisões sistemáticas sugerem que não existe uma técnica universalmente superior para todas as situações, e os resultados laboratoriais não permitem concluir, sozinhos, qual abordagem produzirá mais nascidos vivos.
A reserva ovariana muda o peso da decisão
Reserva ovariana é o conjunto de estimativas sobre a quantidade de folículos presentes nos ovários e sobre a resposta provável à estimulação ovariana. Entre os marcadores usados estão o AMH e a contagem de folículos antrais por ultrassonografia.
Esses marcadores têm utilidade, mas limites importantes. Eles não medem diretamente a qualidade dos oócitos, não substituem a consideração da idade e não funcionam como um teste isolado capaz de confirmar ou excluir fertilidade. Um resultado considerado normal não garante gravidez, assim como um resultado reduzido não significa ausência de possibilidade reprodutiva.
Quando existe possibilidade de cirurgia ovariana, a reserva ovariana pode receber atenção especial porque a intervenção pode reduzir marcadores de reserva, sobretudo em contextos como doença bilateral, recorrência ou procedimentos repetidos. Essa informação não determina uma conduta única, mas ajuda a explicitar um dos possíveis custos da cirurgia antes de qualquer decisão.
A preservação da fertilidade, incluindo a criopreservação de oócitos em situações selecionadas, também pode ser discutida em alguns contextos de endometriose ovariana extensa ou quando há possibilidade de uma cirurgia potencialmente lesiva. As evidências ainda são limitadas e não sustentam uma indicação para todas as pessoas com endometriose. O congelamento de oócitos pode ampliar opções futuras, mas não garante gravidez ou nascimento e não elimina a influência da idade no potencial reprodutivo.
Cirurgia e reprodução assistida não são caminhos necessariamente opostos
A escolha não precisa ser apresentada como uma disputa entre operar ou fazer reprodução assistida. Em alguns casos, a cirurgia pode ser considerada antes; em outros, pode não oferecer benefício reprodutivo suficiente para compensar seus riscos; em outros ainda, a sequência pode depender de fatores anatômicos, ovarianos ou do casal.
A reprodução assistida pode entrar na avaliação quando há comprometimento das trompas, fator masculino, menor probabilidade estimada após cirurgia, reserva ovariana reduzida, idade mais avançada ou falha de tratamentos anteriores. Esses elementos não constituem uma fórmula universal. Eles mostram por que a decisão costuma ser construída com base em mais de uma informação.
Também é importante separar os objetivos do tratamento. Cirurgia ou tratamento clínico podem ser discutidos para controle de dor, tratamento de lesões ou manejo de complicações. Isso não significa necessariamente que a mesma intervenção aumentará a fertilidade. Da mesma forma, medicamentos hormonais que bloqueiam a ovulação são usados principalmente para controle de sintomas e atividade da doença; não há base consistente para apresentá-los como forma de aumentar a fertilidade durante a tentativa de gravidez.
A Cochrane avaliou a supressão prolongada com agonistas do GnRH antes da fertilização in vitro e concluiu que o benefício sobre os resultados de fertilidade permanece incerto. Esse achado não deve ser extrapolado para todos os tratamentos hormonais nem interpretado como uma orientação individual.
O que os estudos mostram sobre a fertilização in vitro
As pesquisas sobre endometriose e fertilização in vitro analisam desfechos diferentes, como fertilização, implantação, gravidez clínica e nascido vivo. Esses resultados não são equivalentes. Uma diferença observada na taxa de implantação, por exemplo, não permite concluir automaticamente que haverá diferença semelhante na taxa de nascidos vivos.
Uma meta-análise publicada em 2024 encontrou resultados variados entre os estudos e não sustenta a afirmação de que toda pessoa com endometriose terá necessariamente uma taxa menor de nascido vivo do que pessoas submetidas à fertilização in vitro por outras causas. Alguns conjuntos de dados sugeriram redução na implantação, mas a maioria das pesquisas era observacional e apresentava diferenças entre os grupos, nos estágios da doença e nos protocolos utilizados.
Por isso, estatísticas de grupos não permitem prever o resultado de uma pessoa específica. A literatura também não define uma taxa universal que possa ser aplicada a todas as formas de endometriose, nem demonstra que a cirurgia antes da fertilização in vitro melhore rotineiramente o número de nascidos vivos.
Como conversar sobre a decisão clínica
Uma conversa qualificada costuma esclarecer qual é o objetivo principal da possível cirurgia: aliviar sintomas, tratar uma alteração anatômica, obter informação diagnóstica, facilitar o acesso aos folículos ou buscar um possível efeito sobre a fertilidade. Esses objetivos podem coexistir, mas não são sinônimos.
Também é relevante discutir a possibilidade de impacto sobre a reserva ovariana, especialmente quando a intervenção envolve um ou ambos os ovários. A análise pode incluir a doença conhecida, resultados de avaliações anteriores, cirurgias realizadas, plano reprodutivo e alternativas disponíveis. A avaliação de trompas, útero, ovulação e sêmen pode ser pertinente conforme a história clínica e a indicação profissional.
A incerteza faz parte dessa decisão. Em algumas situações, não há estudos capazes de responder com segurança se operar primeiro produzirá mais benefícios do que seguir diretamente para a reprodução assistida. Reconhecer esse limite é diferente de não tomar uma decisão: significa que a escolha precisa ser transparente quanto às evidências, aos riscos e às prioridades reprodutivas.
Em resumo
- A cirurgia antes da reprodução assistida não é obrigatória para toda pessoa com endometriose.
- A cirurgia ovariana, inclusive para endometrioma, não é recomendada rotineiramente apenas para melhorar resultados da fertilização in vitro.
- Sintomas, anatomia pélvica, trompas, fator masculino, idade, reserva ovariana, cirurgias anteriores e objetivos reprodutivos podem modificar a avaliação.
- Procedimentos sobre o ovário podem reduzir marcadores de reserva ovariana; isso não equivale, isoladamente, a impossibilidade de gravidez.
- Endometriose superficial, endometrioma e endometriose profunda têm evidências e implicações diferentes.
- Os estudos não permitem transformar médias populacionais em previsão individual.
- A decisão é mais segura quando explicita o objetivo da cirurgia, os possíveis benefícios, os riscos e as incertezas.