A endometriose pode afetar a fertilidade por uma combinação de fatores, como inflamação persistente, aderências, alterações na anatomia da pelve, comprometimento das trompas, endometriomas e possíveis efeitos sobre a função ovariana. Isso não significa que toda pessoa com endometriose terá infertilidade, nem que um determinado estágio da doença determine sozinho a possibilidade de engravidar.
A relação entre endometriose e fertilidade é populacional e multifatorial. Na prática, a avaliação considera também idade, tempo de tentativa de gravidez, ovulação, anatomia uterina e tubária, reserva ovariana, cirurgias anteriores, presença de fator masculino e objetivos reprodutivos. Por isso, estatísticas de grupos não devem ser convertidas em uma previsão individual.
A endometriose sempre causa infertilidade?
Não. A literatura descreve uma associação entre endometriose e dificuldade para engravidar, mas a doença apresenta manifestações muito diferentes. Algumas pessoas têm lesões superficiais e poucos sintomas; outras apresentam endometriomas, aderências ou endometriose profunda, que podem alterar de modo mais relevante a anatomia pélvica.
Mesmo entre pessoas com achados semelhantes, os resultados reprodutivos podem variar. O estágio cirúrgico ou a extensão da doença são informações importantes, mas não funcionam como um teste isolado de fertilidade. A idade, a reserva ovariana, a permeabilidade das trompas e fatores relacionados ao sêmen também podem modificar o cenário.
Estudos observacionais encontram maior frequência de endometriose entre pessoas avaliadas por infertilidade do que na população geral. Essa observação ajuda a reconhecer uma associação, mas não informa a probabilidade de gravidez de uma pessoa específica. Além disso, os estudos utilizam populações, critérios diagnósticos e desfechos diferentes, o que limita comparações diretas.
Quais mecanismos podem explicar essa associação?
Inflamação e ambiente pélvico
A endometriose é uma doença inflamatória crônica. A presença de lesões e de mediadores inflamatórios na pelve pode modificar o ambiente ao redor dos ovários, das trompas e do útero. A literatura também investiga alterações moleculares no endométrio — o tecido que reveste internamente o útero — e possíveis efeitos sobre a receptividade endometrial, isto é, a capacidade de o tecido estar biologicamente preparado para a implantação de um embrião.
Esses mecanismos são biologicamente plausíveis e aparecem em estudos experimentais e clínicos. Porém, não é possível afirmar que alterações inflamatórias ou de receptividade expliquem, sozinhas, a dificuldade para engravidar em todas as pessoas com endometriose. A contribuição exata desses fatores continua sendo estudada.
Aderências e distorção da anatomia
A inflamação pode favorecer a formação de aderências, que são faixas de tecido cicatricial capazes de aproximar ou fixar estruturas pélvicas. Dependendo da localização e da extensão, as aderências podem alterar a relação entre ovários, trompas e útero.
As trompas participam da captação do óvulo e do transporte dos gametas e do embrião. Quando a anatomia pélvica está modificada, esses processos podem ser prejudicados. Esse mecanismo tende a ser mais relevante quando há doença extensa ou alterações tubárias, mas a avaliação é individualizada.
Endometriomas e função ovariana
Endometrioma é o cisto ovariano associado à endometriose. Sua presença pode estar relacionada a inflamação local, alterações no tecido ovariano e redução da quantidade de folículos disponíveis em alguns contextos. Folículos são pequenas estruturas que contêm os oócitos, também chamados de óvulos.
O próprio endometrioma e os procedimentos realizados no ovário podem influenciar marcadores de reserva ovariana. A reserva ovariana corresponde a uma estimativa da quantidade de folículos disponíveis, e não é uma medida direta da qualidade dos oócitos nem uma garantia de gravidez ou nascimento.
Revisões sistemáticas e meta-análises observam queda do hormônio anti-mülleriano (AMH) após diferentes tipos de cirurgia para endometrioma. O AMH é um marcador utilizado para estimar a reserva ovariana, mas sua redução não equivale automaticamente à impossibilidade de engravidar. Da mesma forma, um resultado normal de AMH não garante fertilidade preservada.
O possível impacto sobre a reserva pode ser mais preocupante em situações como doença bilateral, recorrência ou procedimentos ovarianos repetidos. Ainda assim, a relevância clínica depende do conjunto de características de cada caso, e os estudos não permitem afirmar que uma técnica cirúrgica seja superior em todos os cenários.
Endometriose profunda e alterações anatômicas
A endometriose profunda é uma forma em que as lesões podem atingir maior profundidade e envolver estruturas como ligamentos, intestino, bexiga ou a região atrás do útero. O efeito sobre a fertilidade depende da localização, do grau de comprometimento anatômico e da presença de outros fatores.
A endometriose profunda não deve ser tratada como equivalente à doença superficial ou ao endometrioma quando se discute prognóstico reprodutivo. Ao mesmo tempo, a presença de doença profunda não permite concluir, por si só, que uma gravidez não ocorrerá ou que uma intervenção será necessária.
Dor, vida sexual e tempo até a gravidez
A dor pélvica, a dor durante a relação sexual e outros sintomas podem dificultar a frequência das relações ou tornar o processo de tentar engravidar emocionalmente mais desgastante. Esse é um possível caminho indireto pelo qual a doença pode se relacionar ao tempo até a gravidez.
Esse aspecto não deve ser interpretado como responsabilidade da pessoa ou como explicação única para a infertilidade. A dor pode coexistir com alterações anatômicas, inflamação e outros fatores reprodutivos, e cada componente merece ser compreendido no contexto clínico apropriado.
O que os exames de reserva ovariana conseguem — e não conseguem — mostrar?
A avaliação da reserva ovariana pode envolver o AMH e a contagem de folículos antrais, feita por ultrassonografia. Esses dados ajudam principalmente a estimar a resposta esperada à estimulação ovariana em tratamentos de reprodução assistida e a contextualizar possíveis efeitos de doenças ou cirurgias sobre os ovários.
Eles não medem diretamente a qualidade dos oócitos, não informam sozinhos a permeabilidade das trompas e não garantem gravidez espontânea, gravidez após fertilização in vitro ou nascimento. Também não devem ser usados isoladamente para concluir que existe ou não infertilidade.
A avaliação reprodutiva costuma considerar diferentes dimensões: história clínica, ovulação, útero, trompas quando houver indicação, reserva ovariana e análise do sêmen do parceiro quando aplicável. A laparoscopia, que é uma cirurgia realizada por pequenas incisões, não é um exame de rotina para toda pessoa com dificuldade para engravidar sem suspeita clínica específica de doença pélvica.
Como o tratamento da endometriose se relaciona à fertilidade?
O tratamento precisa levar em conta sintomas, extensão e localização da doença, desejo reprodutivo, idade, reserva ovariana, anatomia pélvica e tratamentos anteriores. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde destaca a importância de considerar o desejo reprodutivo no planejamento do cuidado.
Tratamentos hormonais que bloqueiam a ovulação são utilizados principalmente para controle de sintomas e da atividade da doença. Eles não devem ser apresentados como uma forma de aumentar a fertilidade durante a tentativa de gravidez. A literatura também considera incerto o benefício da supressão hormonal prolongada antes da fertilização in vitro para melhorar nascidos vivos.
A cirurgia pode ter lugar em situações selecionadas, mas não é uma solução obrigatória para toda pessoa com endometriose e dificuldade para engravidar. A diretriz da ESHRE considera que a cirurgia da doença superficial pode ser uma opção em determinados contextos, enquanto o benefício reprodutivo da cirurgia para endometriose profunda permanece incerto.
No caso do endometrioma, a cirurgia ovariana não é recomendada rotineiramente apenas para tentar melhorar os resultados da fertilização in vitro. O procedimento pode ser considerado por diferentes razões clínicas, mas deve haver atenção ao possível impacto sobre a reserva ovariana. A decisão envolve equilíbrio entre sintomas, características do cisto, suspeita diagnóstica, acesso aos folículos, risco de recorrência, reserva ovariana e plano reprodutivo.
A reprodução assistida pode fazer parte da avaliação de pessoas com endometriose quando existem fatores como comprometimento tubário, fator masculino, reserva ovariana reduzida, menor probabilidade estimada após tratamentos anteriores ou outras circunstâncias clínicas. Essa informação descreve possibilidades reconhecidas em diretrizes; não constitui indicação individual de inseminação ou fertilização in vitro.
O que os estudos mostram sobre fertilização in vitro?
Os estudos que comparam resultados de fertilização in vitro ou injeção intracitoplasmática de espermatozoide apresentam resultados heterogêneos. Algumas análises observam possível redução na implantação embrionária em determinados grupos, enquanto outras não identificam necessariamente menor taxa de nascido vivo quando pessoas com endometriose são comparadas a grupos com outras causas de infertilidade.
É importante distinguir os desfechos. Taxa de fertilização, implantação, gravidez clínica e nascido vivo representam etapas diferentes e não podem ser usados como sinônimos. Além disso, grande parte das evidências é observacional, com diferenças entre idade, estágio da doença, protocolos, causas de infertilidade e características dos grupos estudados.
Por essas razões, o diagnóstico de endometriose não permite prever o resultado de um ciclo de reprodução assistida. Também não sustenta a afirmação de que toda pessoa com endometriose terá resultados piores.
Quando a preservação da fertilidade entra na discussão?
A preservação da fertilidade, incluindo a criopreservação de oócitos em situações selecionadas, pode ser discutida quando existe possibilidade de comprometimento ovariano ou quando o planejamento reprodutivo será adiado. A discussão tende a receber atenção especial em casos de endometriose ovariana extensa, bilateral ou recorrente, e antes de procedimentos que possam afetar o tecido ovariano.
Não há indicação universal para todas as pessoas com endometriose, nem um número único de oócitos que se aplique a todos os casos. Idade, reserva ovariana, extensão da doença, histórico cirúrgico e planos reprodutivos influenciam a análise.
Congelar oócitos pode ampliar opções futuras, mas não garante gravidez ou nascimento. O resultado depende de fatores como idade no momento da coleta, quantidade e qualidade dos oócitos, condições futuras do útero e características do tratamento que eventualmente venha a ser realizado. As evidências específicas para endometriose ainda são limitadas, e o valor do AMH isolado para decidir pela preservação permanece incerto.
O que ainda não está esclarecido?
Apesar dos avanços, permanecem dúvidas importantes sobre a magnitude do efeito da endometriose em cada etapa da reprodução. Entre elas estão o benefício real da cirurgia superficial para gravidez espontânea, o papel da cirurgia do endometrioma antes da reprodução assistida, a técnica que melhor equilibra controle da doença e preservação ovariana e a relevância clínica de possíveis alterações de implantação.
Também não existe um modelo universal que transforme estágio da doença, AMH ou achados de imagem em uma previsão confiável de gravidez individual. Estudos futuros, com grupos mais comparáveis e desfechos como nascido vivo, podem ajudar a reduzir essas incertezas.
Em resumo
A endometriose pode afetar a fertilidade por mecanismos combinados: inflamação, aderências, distorção da anatomia pélvica, alterações tubárias, endometriomas e possíveis efeitos sobre a função ovariana. Dor e impacto na vida sexual também podem influenciar indiretamente o tempo até a gravidez.
No entanto, a endometriose não equivale automaticamente à infertilidade. O estágio da doença, um exame de reserva ovariana ou a presença de um endometrioma não determinam sozinhos a capacidade reprodutiva. A interpretação adequada depende de uma avaliação individualizada, especialmente quando há desejo de engravidar, histórico de cirurgia ovariana, doença extensa ou dificuldade persistente para conceber.
Em caso de dor intensa ou progressiva, sangramento importante, sintomas urinários ou intestinais relevantes, desmaio, febre ou piora súbita do estado geral, pode ser necessária avaliação profissional, sem que esses sinais permitam concluir uma causa específica.